房颤的治疗策略
房颤的治疗策略
【中分类号】R541.75 【文献标识码】A 【文章编
心纤(简称房颤)会增加心衰、血栓栓塞、死亡的发生机率,房颤致病因素和治疗方法是目前学界研究的点问题。现对们近十几年来床中所见房颤例临床资料行分析,探讨房颤致病因素的变化,总
1 房颤治疗
1.1 治疗目标
尽可能转复,控制心室率,减少栓塞、脑卒中
1.2 病因治疗
极控制呼吸道感染,治疗甲亢,解除酗酒因素。对于慢性房颤,转复可有较多并发症,维持心室率。慢性房颤是否
1.3 心脏复律
对于急性房颤,血流动力学恶化,复后维持时间长,可
1.4 抗凝治疗
房颤时间>48小,复律前3周行抗治疗,可用华法令使IANR维持在2,3左右。复律后华法令维持4周。急性房颤亦可静脉内注射肝素。食道超声排除左房血栓。律后仍应抗凝,因后形成血栓可能。原可能:?血栓4易出血,<>
2 讨论
颤病因治疗外,主要有控制节律(转复并维持窦律)、控制室律和抗凝治疗。胺碘酮可复新近发生的房颤,复作用优于安慰剂,房颤持续时间
对于阵发性房颤用胺碘酮、索洛尔、心平等药物治疗。而自1994年Haissaguerre和Snartz等开始应用导管射频治疗心房颤动以来,房颤消融治疗取得了飞速发展,并逐渐成为近年心律失常治疗的热点。最新的研究展示,对于无是阵发性房颤还是持续房颤,几种方法对房颤的消融成率都达到90%,95%以上。另,Olshamsky等公布心房颤动节律控制研究(FFZRM)等实验结果检,把心室率控方法从过去被动地位提升为一线疗,永久Af主要是控制心室率。关于房颤的抗血栓疗,不论用抗血板或抗凝治疗都能显著降低脑中发率,一般阿司匹林,危险高者,有高血压、冠心病、风心病、心肌病则主张用华法令抗
房颤患者常有心室率速,其后果不仅是心功降低,长期心动速可引起过速性心肌病,对于持续性房颤和永久性房颤控制心室率是重要的治疗措施。对于合并心功能不全者应首选洋地黄制剂,对于交感神经处兴奋状态者应使用或联β,受体阻滞。我们应地高辛/美托洛尔(非呼吸系统疾)控制心室率在70,90bpm间,效较理想。因此,对房颤疗最根本、最首要的目标就是预、减少其脑中的发生,不管采用节控或是室控制,应该把凝治放在首位,以期改善患者生活质量和延长
参考文献
[1]张澍.心房颤动的现代观点[J].中
[2]刘岁丰,蹇在金.心房颤动抗凝治疗的现状与进展[J].中国老年学杂
作者单位:中煤龙化哈尔滨
房颤的抗凝治疗策略
房颤的抗凝治疗策略
房颤是临床上最常见的心律失常之一,其发生率随年龄增而增高,成人 房发病率为 0.3%~0.4%, 60岁以上发病率为 2.0%~4.0%, 75岁以上病率 高达 8.0%~11.0%,男性为女性的 2倍。著名的美国 Framingham Heart Study的 资料显示颤患者死亡危险较无房颤者高 1.5~1.9倍。 房颤最危险的并发症为脑 栓, 较正常人出 5倍, 不同病因房颤检塞发生率不同, 非风湿性心脏病房 颤检塞危险非房颤者的 5.6倍, 而风湿性心脏病房的检塞危险则非房颤 者的 17.6倍。在西方国家,非风湿性瓣膜病的房占缺血性风病因的 15%-20%。 过抗凝和抗血小板治防和减少房颤患的栓栓塞并发症, 是 房颤治的重要目标。 实验证实, 规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤慢 性房颤脑卒中发生率降低 65%~86%。 无论在 2006年 ACC/AHA房颤疗指南 中还是医学会心电生理和起搏分会颤治疗专家组于房颤的“治疗建议” 里,均对房颤抗凝治疗不吝笔墨,这反映了抗凝在房治疗中
一、 心房颤动同血栓栓塞的关系
房颤与血栓栓塞的关系尚未完明了。 房颤患心房失去了动收缩和舒张 功能,血不能正常充盈和排空,进而致局部血流淤滞,为成血的基础。 尤其是左心耳部位, 其血流速度明显减低甚至完全淤滞, 加之左心耳内肉柱表面 肌小梁凸不平, 使房颤患者左心耳血栓形成率极高, 成为导致脑卒中及体其 他位栓塞的栓子的重来源。 国内外文报道, 与房颤有的脑卒 80%以上 来于左心耳部位栓的栓塞。 外, 血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升 高, 激活凝血因子不能被清除, 且红细胞和血小的聚集性也增, 血液黏 度增加。 房患者心房内流形成涡流, 直接损伤心房壁的内皮细, 使内下 的基底膜及结缔织裸露,促使血小板吸附、聚集其上,形成血。还有外源 凝血系统激活, 局部荷促使血板聚集等其它因素的综合作用。 以上各理论均 反应房颤与血栓形
二、 心房颤动的抗凝治疗方法
(一)药物抗凝:
1、华法林(Warfarin ) :化学名 3-(α-酮基苄基 )4-羟基香豆素,属双香豆 素衍生物, 通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子合成起到抗凝作用。 华法林阻维 生素 K 的环化转变为醌形式, γ羧作用障碍, 导致凝血因子Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ变成没活性的体,这些产物虽然进循环,却不能有效地参与凝血过程。 在治疗剂量下, 华林降低 30-50%关凝因子的合成率及削弱凝血因子的 生
华法林是目前应用较广泛的口抗凝药, 上个世纪 80年代末至 90代初, 国际上相继进行了一系列大规模、 随机、 双盲、 对照试验来评价华法林抗凝治疗 对预防房颤患者缺血性脑卒中的意,最著名的有 AFASAK (房颤阿司匹和 凝试验) 、 SPAF (颤者脑卒中预防试验) 、 BAATAF (波士顿地区抗凝试验) 、 SPINAF (非风湿性颤患者脑卒中预防试验)和 CAFA (加拿房颤抗凝研究), 上 5一级预验的结果表, 使
华法的缺点是起效比较慢,尽管能迅速阻止凝血因子的生成,需 2-7日才达到最药效,这段时间内体循环
华
(1)出血:应用华法林后存在出风险,其危因素有:年龄(>75) 、 联合应用抗血小板药物、 未得到控制的高血压、 有出血或颅内出血史、 贫血及 种物合并应用等。华法林治疗普遍报告 (1-10%) 的不良反应为出血并发症。 每年约有 8%服用华法林钠患者出现出血,其中, 1%为严重性出血 (颅内,腹膜 后出血引致需住院或输血 ) ,其 0.25%致命性。未经治疗的高压病人颅内 出血风大大增加。 INR 显高出目范围会增加出血的可能,当在 INR 目 范围内也相当程出血风险,而此类患者一般存在某些伴随疾病。 Gullov 人对多个临床研究分发现, 应用华法林抗凝治疗防房颤患者血栓栓并 症时,大量和致命性出血作用的最高年发率为 0.8%和 2%,平均为 0.5%和 1.7%。安剂组和阿司匹林组的大量致命性出血副作用的平均年发生率为 0.1%、 0.7%、和 0.2%和 0.8%。与华法林炕治疗有关颅出血的特点是进展缓 慢。近年来,由于强调对华法林抗凝强度的监测,出副作用
(2)坏死:是少见的 (<0.1%) 并发。它起初表现在下肢的或臀部或="" 出现在其他部位的水肿,皮肤变黑。之后,这些损害会变成组织坏死,其中约="" 90%患者为妇女。组织损害华法林钠第三至十周疗出,抗凝白="" c="" s="" 的相对缺乏被认为其病理原。="" 遗传性蛋白="" c="" 及="" s="" 缺乏会致这些并发症。="" 由="" 这原因,="" 开始华法林钠治疗需同时用肝素及用小剂量华法钠。="" 若出这并发症,="">0.1%)>
(3)紫综症:其更是非常罕见的并发症,患者一般为男性及患有动脉 粥样化疾病。 华法林钠动脉粥样硬出血引致微小塞, 导致对性脚趾及足 皮损害, 出现灼伤样疼痛。 华法林钠停
(4)致畸作用等。
华法林的应用:目前不张在开始时给予荷量, 一般从可能的维持量给药, 起始剂量为 2~4mg/d。 在相当长的一段时间内能维持要达到的抗凝水所服药量 为维剂, 通过在抗凝后 2周左右的调整, 根据血酶原时间基本可摸索病 抗凝治疗的维持量。 口服华法林的抗凝作用受许多药物、 乙醇富维 K 的物影响,初步决定的维持剂量是不
口服华法林后 2小时,血浆浓度开始升, 6时后达到高峰,随后有 下降,在连续服用 72小时后,其血浆浓趋于稳定。因此,抗凝强度的监测最 少要等到口服药物 48小时后进行。房颤病人的抗凝强度以控制 PT 为对照的 1.3~1.8倍为宜, 国际标准化比率 INR 维持在 2.0~3.0之间。 法林治疗窗比较 窄, INR 于 1.5时抗作用不肯定,大于 3.5时有出血的险。于 70岁以上 并其它血栓栓塞危因素的老年患者, 建议 INR 接近 2.0即可。 国内多中 心研究证实, 与际上其他研究一样, 中国人应用华法林预防血栓塞的凝强 度为 INR 在 2.0~3.0间,纠正了某些人认为亚洲人或中国人应该采用更低强 度
2、希美加(Ximelagatran ) :口服直接凝血酶抑制剂希美加群具有起效快,不 依赖 Vit K 活性,不受细胞色素 P450系统影响性。对食物、药物影响小, 可用固定剂量,无需抗凝监测,有可取代法林成为一种安有效的抗凝剂。 已完成的 SPORTIF Ⅱ试验先验证在非瓣膜性房颤患者使用 希美
有较好的安全性耐受性。随后进行的 SPORTIF Ⅲ和 V 验进一步评价了 美群与华法林比较的疗效和安全性, SPORTIF Ⅲ为随机开放性的研究, 入选 的房颤患者至少有一个脑中的险因素。 主要终点为脑卒中 (缺血性和出血性) 体循环栓塞。 希美加群组剂量为 36 mg 2次 /d, 华法的抗强度 INR 为 2~3 。 研究平均随访 17.4 个月, 希美加群脑卒中和体循环栓塞的年发生率为 1.6%, 华法林组为 2.3%(P=0.10) 。希美加群组总出血事件显著于华法林组:26% vs30%, 但出血事件两者差异无统计学义。 同时也发现 希美群 组肝脏谷 丙氨酶(ALT )升者显著多于华法林(6%vs1%, P<0.01) 。但无论是否="" 续治疗,="" 在6个月后="" alt="" 恢复到治疗前基础水平。="" sportif="" v研结果明,="" 脑卒中和体循环栓塞的年发率两组分别为="" 1.6%="" 和="" 1.2%,差异无统计学意义,="" 而希美加群组的总亡降低="" 16%="" ,总出血事件显著减少。总来说,口服直="" 接凝血酶抑制剂希美加群具有临床治疗围广、="" 出并发症少、="" 无需测优点,="" 并且抗凝效果不差于华林。="" 希美加群有望替代华法林作为预防非膜性房颤="" 脑卒中的有效药物,="" 但由其对肝功能的影响,="">0.01)>
2006年被迫终止。
3、 肝素 (Heparin ) :肝在体内外均有抗凝作用, 在体内能够通过激活 AT-Ⅲ (血 浆蛋白酶抑制剂) , AT-Ⅲ与凝血酶、因子Ⅹ a 、Ⅺ a 、Ⅻ a 、肽放酶等许多凝 因结合形成稳定的复合物,制这些凝血因子的作用,迅速的凝作用。 静脉注肝素 10分钟内凝血时间、凝血酶时间、凝血酶原时都显延。不 良反有发性出血、过敏反应、短暂血小板
低分子素(Fraxiparine )平均相对分子量在 5000左右,半衰期长,有 稳定生物利用度和稳定的清率, 因此除肥胖和肾功能不全患者外,
4、阿司匹林(Aspirin ) :阿司匹林的要作用是抑制血板聚集。虽然它能有效 防止血栓形成, 但与口服华法林相比, 其不能有效防止房颤患者血栓栓塞的发生。 其优点是无需监测患者的抗凝态, 且发生出血的险比法林明显低。 其 般用辅助抗凝药物使用, 2006年 ACC/AHA/ESC房颤指推荐低危或有抗 凝禁忌房颤患者可口服阿司匹林, 存在一项以上中危或一项高危因素患者 应使法林。 国首个法林和阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动血
果和安全性比的前瞻机多中心研究已经成。将全国 18家医院的 824例患 者分别随机应用阿司匹林和华法林。平均随访时间中位数 19个月。结果是调整 剂的华法林(2.0~3.0)在中国非瓣病心颤动患者中预防血栓栓塞效果 优于阿司匹林(150~160mg ) 。与司匹林相比,华法林可明显降低脑卒中、总 血栓栓事的发,但在治过
5、氯吡格雷(Clopidogrel ) :氯吡格雷一种血小板聚集抑剂,选择性地抑制 二磷酸腺苷(ADP )与它的血小板受体的结合及继发的 ADP 介导的糖蛋白 GPIIb/IIIa复合的活化,因此可抑制小板聚集。氯吡格雷必须生转化才 能制血小板聚集。 ADP 外,氯吡格雷还能阻断它激动剂通过释放 ADP 引起小板活性增强, 从而抑其引起的小板聚集。 氯吡格雷通过不可逆 修饰血小 ADP 受体起作用。暴露氯吡格血小板的寿命到影,而血 小板正常功能的恢复速率同血小板的
2006年 ACC/AHA/ESC房颤南指出,接受 PCI 治疗的心房颤动患者,小 剂量阿司匹林(<100 mg/d)联用氯吡格雷(75="" mg/d)和华法林(inr="" 2.0~3.0)="" ,="" 但要仔调整法林剂量,="" 因出血危增加。="" 冠状动脉疾病合并房颤的长期="" 治疗有三种案:单用阿司匹林、阿司匹林联合中等强度华法林(inr="" 2.0~3.0)="">100>
6、利伐沙班(Rivaroxaban ) :利伐沙班是一个强效择性的口服直接 Xa 因子抑 制剂。 Xa 因子的激活在凝血瀑布机制中起重要作用。因此,利伐沙班对其的选 择性抑制将能够阻断凝血酶生成的瀑布放大效应, 并可望能产生现有的抗凝剂 更好的疗 /安全性。目前的临床药理研究明:利伐沙班择性、竞争、 直接制 Xa 因子;抑制凝血酶原产生抗凝活力,但是与血小板功能无著相 互作用;凝血时间血浆药物浓度密切相;出血风与依诺肝素相当。在 I 、 II 期临研究中,其有性、安全性已经被证实,目前药物经进行 III 期临 床试(ROCKET-AF 试验) 。其有望成为华法林有效、安
(
1、左耳封堵术与血栓预防:左心耳是血栓形成的主要场所,对于存在血栓 忌或出血风险大于效益的患者,经皮左心耳封
目前,用的左心耳封堵术有两种:一种是利用左心耳封堵装置(PLAATO TM ) 封堵左心耳,一是利用 Amplazer
(1) PLAATO 术:PLAATO TM 装置系统由释导管和封两部分组成,封独 器包自膨胀镍钛记忆合金骨架,包被密闭可扩张的多聚四氟乙烯(ePTFE ) 膜,直贴附在周围骨架上,周围可以紧密地左心耳壁接触,层 ePTFE 膜可以封堵左心耳开口。 镍钛忆合金支架周围的三排锚钩可以预防封堵器形成 血, 协助封堵器固定在心耳。 封堵器通特殊设计的 F14房间穿刺鞘和一 个可指向左心耳的释放导释放。 Nakai 等在 2002年通过动物实验能够市 PLAATO 可行性和安全性。 全部 12狗均被成功进行了 PLAATO 术, 在 6个 月的随访中,未发生移位,合良好,无新血栓形成证据。 Sievert 等 15具 有血栓栓塞高、不能耐受凝治疗的性房颤患者行 PLAATO 治疗,结果手 术成功率为 100%,手术并症。 Omran 等对 9例口服抗血剂禁忌的房颤患 者施行了 PLAATO 术, 所有者均功手, 在术前、 术中和术后 48h 、 3个月、 6月、 1年进行超心动图观察以及神经系统评价,平均随访(5±4.4)个月, 无何新神经系统并发症证据, 左心和封堵器无血栓形成。 Hanna 等通过随访 观察了 PLAATO 对患者左心房结构和能影响, 结果 11例行 PLAATO 术的 患者,心房结构和功能无明显改变。以上实验表明 PLAATO 术是一项安全、 简便的技术,对有抗血治疗禁忌的
(2) Amplatzer 术:Meier 等应用 Amplatzer 封堵器对 16例房颤患者行左心耳封 堵。除 1例失败(Amplatzer 伞血栓形成)外科手术,其余者在手术后 1d 院,并发症。随访 5年无塞事件及其它并发症出现。 Amplatzer 伞乏 锚样结构,不易固定在左心耳开口。用 Amplatzer 伞封堵左心的全性还需要 进一步的临床试验进
(3) Watchman 装:目前一项多中心、随对照试验(PROTECT AF)正在进 行,以血栓栓塞事 件 和心因 性 死亡为 终 点探讨另 外一种 左心耳封堵 装置 Watchman 的临床疗效。 试验入组 500例患, Watchman 先期床应经验 示 75例患者中有 66例成功植入该装置,随访 45天 93%堵成功,但是有 2例器脱载, 2例心脏压塞, 1例空栓塞。 随期间有 2例短暂性脑血发, 其 1例植入的堵器表有血栓形成。 目前通过左心耳封堵替代华
封
2、左心耳去除与血栓预防:去掉左心耳以低房颤患脑卒中危险的设想可以 追溯到 19世纪 30代,当时外科医生在尖手术过程中切除或闭塞左心耳, 不同的是现在房颤常见原因是非风湿性,而当时是二尖瓣狭窄导致的巨大左房。 左心耳封闭研究 (1eft atrialappendage occlusion study , LAAOS) 的设计是一在 常规冠状脉搭桥术通过扎或缝合等方法闭塞左心耳; 另一组不要有其 心脏外科手术指征, 直接行左心耳塞术, 由这方法创伤性大, 迄没有被 广接受, 开展极少。 对于那些不能全进行抗治疗的房颤患者, 封堵或手术 闭合左心耳是一种的治措施, 但技术未经充分评估, 仅作为科手术中 的辅助治疗,尚不能广泛应用于临床,其价值有待于
三、 心房颤动患者抗凝治疗具体措施——指南解读
2006ACC/AHA房颤治疗指关于预防血栓栓塞的Ⅰ
1、有房颤患者,除孤立性房颤或有禁忌症的患者,均建议行抗血栓治
2、根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危性和实际获
3、除非禁忌,卒中高危而没有机械性心脏瓣膜的患者,应当长期口服维生 素 K 拮抗剂, INR 目值为 2.0~3.0。房患者卒中高危的关因素包括血栓 病史(卒中、一过性脑缺血发作或体循环栓塞)和湿
4、具有个度危险因素的患者,建议使用维生素 K 拮抗剂。这些因素包括年 龄≥ 75岁、血压、心力竭、左心室缩功能受损(射分数≤ 35%,缩短分 数 <>
5、始治疗时应当至少每周监测一次 INR ,待结稳定后,至
6、 低危或口服抗凝禁忌症的患者, 建议应用阿斯匹林 81~325mg/d替代维生素 K 。 (证据级别:A )
7、机械性心脏瓣膜的房颤患者,应当根据瓣膜类型而确定抗
8、心房扑动患者的抗血栓治疗与房患者相同。 (证据
(于该“建议”内容较多,这里仅将“Ⅰ
目前通常将房颤为阵发性颤、 持续性房颤和久性房颤三大类:①阵发 性房颤 :当患者有 2次或 2次以上房颤发作 (即出现反复发作性房颤 ) , 但每次能 自行终止者即为阵发性颤。该类患者的房颤发时往往较短,一般在 7d 以 内, 多数情况下不超过 24h 。 ②持续性房颤 :房颤反发作通常超过 1周, 且不能 自行终止。③永久房颤 :指房颤发作时间较长,通超 1,这类房颤一 不要转复治疗,即使转复,也很难维持窦
目前将房颤患者分为危、 中及高危三类。 高危患者:持续性心房颤动 (也 称永久性) 或阵发性心房颤动患者具有卒中的高危险因素 (如具有下列任何一项 特征:卒中病史, TIA 或系统栓塞的病,年龄 >75岁,中度或重度左室功能受 和 /或充血性力衰竭,高压病史糖病);中危患者:持续性房颤阵 发性心房颤动患者, 年龄 65岁 -75岁没有其他危因素; 低危患者:持续性房颤 或阵发性房颤动患者不备下述任何一项:脑卒病史、 年龄 >65岁、 糖病、 心肌梗死、超声心动图 EF<>
中、高危房颤患者存在血栓前状态,应用华法林抗凝治为非瓣膜病 AF 患者预防血栓栓塞的疗经过多项国际上大规模临床的证实, 且明显优于阿司匹 林。 针此类患者, 应用华法林规范抗凝, 并密切检测 INR 值, 使其介于 2.0~3.0之间,长期应用可以有效预防塞时间的发生,尤其是心源性血栓栓塞。 2006年 ACC/AHA房颤治指南中,对法林(维生素 K 拮剂)的重要地位作以 着重阐述(见上)。实证实,对高危病人仅应用阿司林抗凝效果欠佳,而 合用华法林阿司匹大大增加出血风险。 但是, 有大约 20%多房颤相关 卒中是由已存在的血管病、 其它心源性栓塞或端主动脉粥样硬化引。 因 此,阿司匹林对防非瓣膜病 AF 患者的血栓栓塞有中等程度作用。 5项研究的 萃分析示阿司匹林使脑卒中的危下降 19% ,但不同研究中入选患者特 不同能影响阿司匹的效。 阿司匹林预防非心性栓塞性卒效优于心源 性栓导致的卒中, 可能对于高血压和糖尿病患者更优。 低危
司匹林与华法林疗效未见显著性差异, 可无高危因素的非膜病 AF 患者 可能无需抗凝药物, 而仅应用阿司匹林即可。 但是目前阿司匹林的剂量一直存在 争议,国际临床研究证实有效的剂量为 325mg ,低于该剂的疗值得怀疑, 日本进行的一前瞻性对照研究也发现对于危非瓣病 AF 患者, 用阿司匹 林 (150- 200ng) 与安慰剂比较,效安全不理想,阿匹用于低危患者 血栓栓塞预防的剂量还
四、心房颤动抗凝治疗的特殊问题
华法林疗程中个体药物剂量反应差异大, 易与多种食物和药物发生相互 作用, 治疗窄, 在凝过程中遇到一些特题, 需要对抗凝策略做相应调 整,
1、复律患者的抗凝策略
房颤持续间不或≥ 48 h 的患者,原则上应予华法林口服 3周(INR 2.0~3.0) 后复律, 之后继续口凝至少 4周; 也可以考虑经管超声排除左房 和心耳血栓后予素抗凝,同时进行复律,之后口服华
2、房颤患者射频消融术前、术中及术
多数中心对有拟导管射频消融治疗的房颤的患者, 术前均进行 1个月的 华法林抗凝治疗,术前 3~5 d停用,行经食管心脏超检查排除心房栓。在术 前停用华林期间需给予肝素抗治疗; 对于术前应用法林进行抗凝治的 不伴有血栓栓塞危险因素的阵发性房颤, 在术前可用低分子肝素进行数天 的抗
对于低危的者而, 如果成功维持窦性心律, 在术后 3个月左右左房功能 恢 复 后 可 以 终 止 抗 凝 治 疗 。 对 于 CHADS2≥ 2分 的 高 危 患 , 2007年 HRS/EHRA/ECAS关于导管消融和外科治疗房颤的专识主终身抗凝治疗。 3、老年人房颤的抗
高龄是房患发生缺血性脑卒中的危险因素, 同时也是应用华法林抗凝出 血的独立危险因素。 BAFTA 研究明 75岁以老年人房颤服法林(INR 2.0~3.0) ,平均随访 2.7年结果显示法
较 P=0.003) 。但是老患者因、肾功能减低,多并低体重、心力衰竭, 可能发生过量用华法林的现象; 另外老年人合并用药多, 影响华法林的抗凝效 果; 不能按医嘱定期监测 INR ; 饮食结构改变也增加了华法林应用风。 因此, 老年人房颤抗应该衡利弊,小量开始,注调整,密监 INR 。年龄> 75岁,出血并发症危险性增高 (13%),口服抗凝物无明确禁忌症的者,存 血栓栓塞中危因素而不能耐受常规抗凝度 (INR 2.0~3.0) 的患, 较低 INR 值 2.0(1.6-2.5)为目标,作为缺血性卒中和体循环栓塞的
4、冠心病合并房颤的抗凝策略
2006年 ACC/AHA/ESC房指南指出,接受 PCI 治疗的房颤动患者,小 剂量阿匹林(<100 mg/d)联用氯吡格雷(75="" mg/d)和华法林(inr="" 2.0~3.0)="" ,="" 但要仔细调整华法林剂量,="" 因出血危险增加。="" 冠状动脉疾病合并房颤动的长期="" 治疗有三种案:单用阿司匹林、阿司匹林联中等强华法林(inr="" 2.0~3.0)="" 和用华(inr="" 2.0~3.0)="" 。合卒中危因素的患者,后两种疗方案比单="" 用司匹林更有,但是伴随有更多的出风险,如果能仔细监测="" inr="" ,出血="" 发生率会更高。大多数合并稳定冠状动脉疾病的房颤患者,单纯法林凝="" (inr2.0~3.0)应以提供的抗血栓治疗,预防脑或心肌缺血事件的发生。="">100>
华法林是目前预防房颤者发生脑卒最有效药物, 但是应用程中仍然 存在一些题,如个体差异性大,治疗窗窄,抗凝效果易于波动,出血并发症每 年 1%~3%, 需要频繁抽静脉血监测凝血指标, 尤其老年人应用华法林时监 INR 困难,患依从性较差,在发达国家房颤者华林服用率也 50~60%。 目 前 在进 行 III 期 临 床 试验的 药物 如新型 服 凝血 直 接抑剂 Dabigatran (RELY 试验) 和凝血因子 Xa 制剂 Rivaroxaban (ROCKET-AF ) 与华法林非效性随对照试验可能在不久的将来为我们提供更好的抗凝药
慢性房颤的现代治疗策略选择
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陶海龙马长生
[图分类号]R587.1[文献标
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[关键词]
心房颤动/治疗;
策略选择
慢性(久性)房颤在临床上常难以准确界定,可以阵发性、持续性房颤的形式出现,但其发病时间可已有数年久。2006年ACC/AHA/ESC联合公布的房颤治疗指南¨1
无维持窦性心律,或医患决定不再尝试
维持窦性心律,而允房颤长期存在的类房颤。国内公布的《心房颤动:目前的认识和治疗建议》[21则将其定义为:复律失败或复律后24小时内又复的房颤,可以是的首发表现或由反复作的房颤发展而来,对持续时间较长、不适复律患者不愿意复律的颤也归于此类。由是,慢性或永久性房颤是一类时间,无法复或很难转复且无法维持窦性心律
指南治疗建议
慢性房颤的发病制远较发性房颤复杂,治效果也不及阵性房颤。2006年ACC/AHA/ESC心房颤动指南…明确指出,对于慢性房颤推荐采用B.受体阻滞剂或非二氢吡类钙拮抗剂控制静状下的心室率(Ib适应),并进行有效的抗血栓疗(Ib类适应证);对于否采导管消融治疗则缺乏关研究。国内指南也指出,除非使用抗心律失常药有风险或颤作时有严重临床状,慢性房颤一般只需抗血栓、控制心室
1.心控制:对于无器质性心脏病或合并高血压而无左心室肥厚的房患者,线的抗心律失常物为氟卡尼、普罗帕酮或索
的者,由于其它抗心律失常药物可增加
作用,故推使用氨碘酮。合并冠心病的房颤患者,索它洛尔和多非利特可作为一线治疗物,氨碘酮为二线药物。氨碘酮和多利特适用于衰并房颤的患者。而Ia类抗心律失常药在
2.新药Dronedarone的分子结构与氨碘
作单位:100029北京,首医科大学附属北京安
万
方数据不含碘。因此期应用该药,无碘酮所致甲状腺、肺脏等多脏器毒性之虞,不过其疗效尚需临床试验证实。此外,一些非抗心律失常药物,也显示出对抗房颤的作用。顾性研究显示,高血或心衰合并房颤的患者用ACE抑制剂和ARB药可减少房颤的复发。但其对于房颤患者的益处,究竟来源于对原发病疗抑对房颤身,还有待于大型前瞻性临床实验
3.抗血栓治疗:房颤最大的危性在于导致卒中和体栓塞。ACC颤指南中首次采用了明的卒中危险分层(见表1)作为定治疗策略的标准,强调孤性房颤和存在禁忌证外,所有房颤患者均应进行抗血栓治疗。房颤发生卒中的险性与患者是否合并5项临床危险因素(心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中史)密切相关,以CHADS2分表示。以5项危险因素中,既卒中史积2分,其余项危险因素各积1分,CHADS2积分介于0—6间。其中,CHADS2积分≥2分属中高危人群,需采用华发林治疗;积分为1者,用华发林阿司匹林;积分为0者,可使用阿司匹林治疗。应用华发林期问要测INR(国际标准化值),并维持其2.0—3.0的范围内。然而,在临床实践,际采抗血栓治疗的房颤患者占比例很低。国内研究显示旧’4J,房抗血栓疗中,有37.9%~57.9%的患者用抗血小板疗,仅1.7%一6.6%的患者应用抗血栓治疗,另有35.5%患者未
表1房颤的卒中危险分层及抗血栓策略
低危因素
中危因素
高危因素
…3她.6…5~74症涵。器,LVEF墒。80岁)的抗血随结果,华发林所致重出发生率每年高达13.1%/100人,小于80岁者仅为4.7%。然而同期另一来自英国伯明翰的研究却显示华发林在老年患者中可以安全用¨J。究中房颤者年均大于75岁(平均81.5岁),
华林或阿司匹林治疗,平均随访2.7年,
治疗中风和严重出血的发生情况。结果显示,华发组中风发生较阿司匹林组明显
3。4%,P=0.003);而华发林组与阿司匹
发
由此看,合并房颤的高龄患者本身具有较高的卒中发生风险,从理论讲需要行抗凝治疗,然高龄患者应用华发林的安全
血风险,现阶段仍不明确。需要大规模、
床实来验证华发林在老年患者中的疗效和安全性。目,较为实的策略是,一方面应
自身件及其有无合并症等情况,评估其发生卒中的危性,同时要考虑患者使用抗凝
避免“矫枉过正”。
.
对于成功融慢性房颤患者,术后抗血栓治疗尚未形成统一认识。尽管有研究显示,无卒中史或无卒中危因素的患者,成功消融后可必抗血栓治疗1,但作者同指年龄>65的患者术后停用华法林,目前证据不
家识¨驯也指出,消融术后服用华法林至
对CHADS2积分≥2的患者,不建议停
消术后2个月是否仍需服用华发林,尚
服的据,目前正在进行的“CABANA”试验也许将为我们提供一
非药物治疗
AFFIRM试验显示对于无法转复的房颤,控制心室,其治疗果在生存率、生活质
异。因而,慢性房颤的介入导管消融治疗,
受争议。然,AFFIRM的研究结果给我们更大的启示是,复律并维持窦性心律治疗过程中的风险,尤其是抗心律失常药物的副作用,消了维持窦性律带来的益处,因在减少房颤复发的同并没有对改善患者预后来益处。基于发性房颤介入导管治疗所取得的成绩,新近者采导管消方法治疗慢性房颤,并取得一定
目,慢性房颤的导管消融仅局限在国
万
方数据较大的电生理心,其消融式主要有剖消融、碎裂电消融和分步消融。采环肺静消融治疗慢性颤,术后1年成功率达68%~74%¨1。”J,同时患者心功能、心衰症状、劳动耐力和生活质量明显改善on-13]。Nademanne【14}通过消融碎裂电位治疗慢房颤,高达91%者在消融碎电位的程中颤终止,一年后成功率达87.5%。有研究显示¨5|,隔离肺静脉前并消融碎电位,能将慢性房导管消融成功率提高10%。Haissaguerre等¨刮步消融治疗慢性房颤,86%的者于消中房颤终止,9月时98%的患者维持窦性心律m1,同时左心房收缩功能
尽管导管消融治疗性房颤取得一定效果,但目前泛开展慢性房颤管消融治疗尚不成熟。由于在以上许多临床试验中,高龄以及合并器质性心脏病、心衰的慢性房颤患者并未入选,因而很难准确评价其在临实践中的真实疗效。于数慢性房颤者,应格遵循颤疗指南建议,在控制心室的同时,应加强抗血栓治疗。需注意,对于慢性房颤的老年患,在预防卒中和血栓栓塞的同时兼顾出血的风险,实施个体化抗栓疗策略。于年轻、无质性脏病者,可在有经验的中心进行导管消
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?7?
?综述与讲座?
急
陈太波方全
[
R587.1
[
[
冠
冠状动性脏癍(冠心病)是心房纤颤(房颤,血关系更为密切,两层期则与心力衰竭有关;心可能主要过增加心房压力和()成急性心房扩张而导致房颧,但心力竭
动物试表明,心房缺血可以是冠心病ACS病人房颤发生和维持的独立病原因FJ。人类左房的主要源于左圆旋支发出的左
AF)发病要的险因素之一。随着冠心病治疗方法的不断发震程成熟,冠心病病人充血性心力衰竭的发病率虽呈下降趋势,但房仍然是冠心,其是急性冠脉综征(ACS)的觅并发症疆l。ACS是于冠脉内不稳斑块破裂,局部血栓形成所致的一组临综征,包括不稳定心绞痛(UA)、急性非毁
性肌梗死(AMI)和急性ST段始高
交分磁左心室后侧支的血管分支也供应
衣房供血来自于右冠状动脉向后发出的农房动脉。鉴心房供血解剖学特征,冠脉狭
(STEMI)。约6.5%一11.3%的AMI病
出新发房颤,STEMI翻NSTEMI之闺房鎏!
及室外,同时也可能累及心房供盎。尸检
多
较显著性差异嵋’3'4}。AMI病人合并房颤
(AFL)的毙铡可达∞%左右疆l,这一数字随
不而有差异,一般而亩,年龄越大,KILLIP
及心室功能不全的病人合并房颤的可
ACS德发房颡的机镧
供盘的解学征,AMI发生房颤似乎瘦该与心腿授死相关血管和梗死部位有关。SakataK等现心肌梗死作后24小之内出现的颤见于急性下壁心肌梗死,梗死相关巍管为
时现的房颤则多见于急性前壁心肌梗死,
ACS瘸入发生房颤的确切机制并不溥
为一过程是多因素作用的结果。可能促
瑰多支盘管病变坤J。后来的研究并戈发
与梗相关血管之间的关系H’9J,这些研究能根据心梗死膀不溺时闷
素包括:心炎、房结缺盎、心房缺盘或心房梗死、右室梗死、自主神经张力变化、代谢异常和心房内压力增加等。有研究者认为,AMI后局和身的炎症反应也能是发生房颇的因之一∞J。目翦关ACS发生房颧的制研究多集中在心房组织缺血和心房内力加方匠。一般认隽AMI早期发生房颇与
掺
临诊断心房梗死困难,快速性房性心
熊心房梗死的特征性表现。急性心肌缺
心律失的机制可能与心肌缺血致心肌细胞有效不应期改变以及心肌内导减慢发折返形成有关,心肌慢性缺瞧诱发房额的电生
内导减慢表现得更为明显。对心房缺血
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(
(
万方数据
慢性房颤治疗策略
慢性房颤的治疗策略
【摘要】慢性(永久) 房颤在床上常难以准确界定。2006年acc/aha/esc联合公的房颤治疗指南〔1〕中将慢性房颤定义为:药物或电复律无法维持窦性心律, 或医患决定不再尝试转复房颤并维持窦心律, 而允许房颤期存在的一类房颤。国内公的《心房颤动:前的认识和疗建议》〔2〕则将其定义为:复律失败或律24小时内又复发的房颤, 可以房颤的首表现或由反复发作房颤发而来, 对于持续时间较长、不适合律或患者不愿复律的房颤也归于此类。是, 慢性久性房颤是一类续时较长, 无法转复或很难转复且无法维持窦性心
【
1指南治疗建议
慢性房颤的发病制远较发性房颤复杂, 治效果也不及阵性房颤。2006年acc/aha/esc心房颤动指南〔1〕明确指出, 对于慢性房颤推荐采用-受体阻滞剂或非二氢吡类钙拮抗剂控制静状下的心室(ib适应), 并进行有效的抗血栓疗(ib类适应证); 对是否采导管消融治疗则缺乏关研究。国内指南也指出, 除非使用抗心律失常药有风险房发作是有严重临床状, 慢性房颤一般只需抗血栓、控制心室
1.1率制对于无器质性心脏病或合并高血压而无左心室肥厚的房颤患者, 一线的抗律失常药为氟卡尼、普罗帕酮或它尔。对于左心室肥厚的患者, 由其