作文一:《引导学生课外阅读的好切口[权威资料]》2800字
引导学生课外阅读的好切口
一、问题的提出
语文新课程标准指出:语文课程应培育学生具有适应实际需要的识字写字能力、阅读能力、写作能力、口语交际能力。而听说读写诸能力中,阅读能力相对较难培养,因为要培养这一能力,很大程度上取决于能否有效引导学生“自主”进行广泛的课外阅读,由于时间、兴趣等原因,学生课外阅读问题往往成为“瓶颈”。
那么如何改变这种情况呢,笔者认为书写对联,不仅可以开阔视野,拓展知识领域,而且能训练学生对事物的概括能力和表达能力,提高学生的审美能力,使学生较灵活地掌握语文课中学到的古典格律诗的对仗知识,提高阅读兴趣。
对联不仅是兴趣和阅读的桥梁,还可以直接服务于热爱祖国语文丰富语言积累拓宽学习内容等大目标。构建课内外联系、校内外沟通、学科间融合的语文教育体系。拓宽语文学习的内容、形式和渠道,使他们在广阔的空间里学语文、用语文,拓宽视野,丰富知识,砥砺能力。
对联,表面上看起来不适应实际需要,细究却不难发现,书写对联,不仅可以开阔视野,拓展知识领域,而且能训练学生对事物的概括能力和表达能力,提高学生的审美能力,使学生较灵活地掌握语文课中学到的古典格律诗的对仗知识,提高阅读兴趣。
二、对联能有效引导阅读
(一)对联有其独特魅力,适合中学生口味
对联,又名楹联、对子,在我国民族文学艺术宝库中,对联是一颗闪耀着奇光异彩的瑰宝。其集诗词曲赋的精华,聚意美声美形美于一体,看起来整齐美观,听起来铿锵
悦耳,读起来朗朗上口,想起来意味深长,所以,它在各种文学样式中字数最少,却最富有中国文学的特色。作为我国独创性的文学样式,楹联的形式是和汉字有着直接的因果关系的,在世界九大语系中,虽然也有构佳思,写妙句之类的句子,但少之又少,再说其在音节、语句长短等方面也无法与汉语的对偶相提并论,因为惟有“孤立语”才有可能出现这么美的文学样式。对联的这些特性本身,对学生有几分神秘,更多的是吸引力。有吸引力,从学生的本性出发,自然愿意读。
(二)对对联吻合学生的心理需求
对联要用到对偶等修辞方法,为求工整,有必须练字达意,这些都在无形中完成,比直接讲述、剖析更易为学生所接受,老师也不必担心对偶讲深讲浅难把握。古体诗里,对偶的要求很严,不仅字数、词性、结构相同,还要求平仄相拗,对句中没有重复字,这种对偶叫“严对”。但是,现代汉语的对偶,只要求字数、结构、词性大致相同,称“宽对”。
俗话说,跳起来摘到的桃子最甜。对联,有一份神秘,有一定难度,正适合中学生的心理需求,正好激发学生的攀登激情。对对联的过程中,学生易发现自己知识面狭窄的一面,利用这一点,相对来说易引导学生去阅读,而自觉投身阅读、充实自己这一点,正是我们教学中亟需的。从这个意义上来讲,可谓“殊道同归”。
(三)对联能刺激学生的阅读热情
我们目的在于学生走出阅读欲望低靡的状态。“书读百遍,其义自见”、“熟读唐诗三百首,不会写诗也会吟”、“文有三多,看多、做多、商量多”(欧阳修),凡此种种无非都在强调一点,要多读。语言文字的熟练运用,很大程度上得益于多读、多看、多写,学生从对联入手开始读了,开始对对联了,就会发现“学然后知不足”,反过来又会刺激其更旺盛的阅读热情,因为对联,说易又难,说难
又易。凑足字数容易,要工整且有内涵就难了,再加上要对好一副对联,还须具有较宽的知识面,处在这种状态的东西,最容易激发学生的好胜心,这些通过老师适当的引导后,都能很快地转化为学生进行课外阅读的阅读欲望。
(四)对联的多种作用也具有多种引领作用
对联的认识作用不用多说,“昔我往矣,杨柳依依:今我来思,雨雪霏”(《诗经小雅采薇》)的审美作用,“有书真富贵,无诗假神仙”、“发上等愿,结中等缘,享下等福;就高处立,择平处生,往宽处行”等的教化作用同样能激发学生思考和再阅读。
比如“泄造化之机缄,与世文章开易象;规山川之形胜,千秋陵寝奠淮阳。”(河南淮阳太昊陵墓清代王掌丝题联)这副对联颂扬了太昊(古帝伏羲氏)的赫赫功绩,是他发露了“造化之机”,创制了八卦而开发了“万世文章”,规划了山川地理而形成了锦绣江山。太昊的形象,乃是中华民族始祖集体化身的赞颂和景仰。这样的对联,可以激发学生的民族自豪感,可以引导学生对“太昊”等的关注,追寻下去,也是一条广泛阅读的路。
中华民族从诞生、成长以至成为具有悠久历史和优秀文化传统的民族,在这过程中,逐渐形成和发扬着勤劳、勇敢、智慧、追求真理和正义、崇尚文明和幸福的民族性格和民族精神,获得了“文章大国”、“礼仪之邦”的美誉,真是“物华天宝;人杰地灵”。一九八零年苏州费之雄在全国十八市职工书画篆刻展览会上的提联对此作了精彩的概括:泰岱日,洞庭月,黄山松,西湖堤,漓江水,南海潮,黄果瀑,故宫殿,昆仑雪,珠穆峰,江南园林,北国长城,阿里林涛,天堑三峡,点神州锦绣江山,增吾胸中丘壑;诸子文,屈原骚,相如赋,司马史,右军贴,道子画,李杜诗,苏辛词,汉卿曲,雪芹梦,龙门石窟,秦汉古墓,敦煌彩笔,雄文四卷,数中华灿烂文化,壮我笔底波澜。
壮丽的祖国山河,全集于一联之中,读来回肠荡气,激情满怀,以此教导学生,不难设想,气氛热烈,作用明显。学生为深刻品味此联,自然想进行相关阅读或追问,即使暂时不能读到相关的内容,也必然会播下多读、多思的种子。
通过这几副对联,我们不难看到,对联不仅可记录我们中华民族的伟大历史和灿烂文化,而且含蕴丰富,形象生动,形式整齐,音韵和谐,充分显示了楹联本身是一种思想艺术性很强的文学样式,它是中华民族的古老文化中有待于进一步开发、蕴含极为丰厚的艺术宝藏之一。深入地开掘和研究我们民族的这一独创的文化建树,继承和吸收这份文化遗产,让我们的学生从中认识我们祖先的创造伟力和艺术才华,深刻地了解我们民族以往的文化生活和精神世界,是培养和提高全民族的思想文化素质,振奋民族精神,发扬优秀的民族传统的内在条件,更是建设我们国家和民族高度的社会主义精神文明的历史文化基础之一。
综上所述,对联教学,能真正培养学生“热爱祖国语文的情感”,真正体现了新课程标准“加强课内外联系”的理念,故恰当的将对联运用到语文教学中,可以加深学生对文章的内容的理解,提高对作品艺术特点的概括能力。同时,可以拓展语文教学的领域,丰富语文教学的内容,提高学生的语文学习能力。可见,浙江省中考的仿写题完全可以步子再大一点,以便教师能更明确、更有的放矢地引导学生去加强课外阅读,加强对美好传统的继承。
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作文二:《试谈小学语文阅读教学中推理思维能力培养的四个切口》3600字
试谈小学语文阅读教学中推理思维能力培养的四个切口 试谈小学语文阅读教学中推理思维能力培养的四个切口
浙江 朱孟云
【摘要】小学语文阅读教学中,培养学生的推理思维,能够激发学生的学习兴趣,培养学生的创造能力,提高学生的阅读能力。根据文章的题旨显示,训练“推测”能力,从挖掘教材的内蕴因素,建立“推理”模式,依助语文的学法指导,掌握“推导”方法,凭借课文的艺术留白,培养“推想”兴趣这四方面入手,有利于培养学生推思维能力。
【关键词】语文阅读教学推理思维能力四个方面
语文教育学家叶圣陶先生指出:“语文与思维密切相关,语言说得好在于思维的正确。因此锻炼思维至关重要。”小学语文学科是一门语言和思维相统一的学科。正是在语言和思维的结合点上,小学语文教学既训练了语言,又发展了学生的思维。学生的思维是以语言为载体的思维,是语言水平的思维,而思维发展总是与语言发展同步协调向前发展的。学生的语言发展了,思维也发展了,语文能力同时得到了提高。掌握语言,不仅是小学生获得知识经验的必要前提,而且也是发展小学生智力,特别是思维的重要前提。而语言文字训练是在思维指导下进行的,所以,在语言文字训练的同时,要加强思维训练,促进学生思维能力的发展。小学语文教学必须在小学生语言发展和思维发展规律的基础上,建立一个语言训练和思维训练有机结合,循序渐进的训练体系。
下面只就语文阅读教学中强化推理思维训练来提高课堂效率的问题,略陈管见。
推理指的是由一个或几个已知判断推出一个新的判断的思维形式。通过逻辑推理,区别事物的本质属性和非本质属性,从而抽象出事物的本质,加深对事物的认识。在小学语文阅读课中训练学生的推理能力,不是去向学生搬弄逻辑术语,讲解逻辑知识,而是要有机地渗透在各项语言训练之中,做到“随风潜入夜,润物细无声”,引导孩子学会正确运用推理去展开思维活动。
切口一:根据文章的题旨显示,训练“推测”能力
分析文章标题的旨意,并运用推理方法,对读物内容进行读前预测,尔后再检验自己预测的准确度,不仅可以激发阅读兴趣,提高阅读的自觉性和探索性,而且可以在提高阅读效率的同时,使推测能力获得发展。
如教《小英雄雨来》一文时,笔者先简单介绍了当时的时代背景,然后让学生预测雨来是怎样的一个人?课文中可能会写些什么?对此,学生的发言认为:①题目中讲雨来是“小英雄”,雨来肯定是一个奋勇杀敌,机智勇敢的战士;②课文以“小英雄”为题,讲的就是雨来小时候与抗击日寇的事;③课文既然是以“小英雄”为题,说明雨来的少年生活对我们很有教育意义,这表现了雨来的许多好品质……
描写人物的文章可以这样教学,叙事性的文章也可以这样操作。又如在教学《把铁路修到拉萨去》一文时,老师先提了一个问题:“孩子们,你们知道拉萨在那里吗?那里是一个怎样的地方?”在与学生的交流讨论中,简要地介绍了西藏高原的气候、环境等情况。然后,让学生猜测这会是一条怎样的铁路?课文会介绍哪些内容呢?对此,学生的发言精彩纷呈:①这是修筑在青藏高原上的铁路,肯定是一条天路,一条伟大的铁路;②青藏高原上气候、环境这么恶劣,要修筑这条铁路,肯定是困难重重,我想,课文肯定会介绍修筑铁路过程中遇到的重重困难;③课文会介绍困难,肯定也会介绍建设者是怎样克服困难,建设铁路的;④“把铁路修到拉萨去”作题目,说明文中的铁路建设者有一股不达目的誓不罢休的英雄气概,对我们很有教育意义。
这些分析,实际上都是从题目出发,以当时的时代背景的介绍为根据所做的推理,是一种思维能力的锻炼。这样再进行阅读验证,自然会有助于学生更深地思考课文,自觉地去读懂课文了。
切口二:挖掘文本的内蕴因素,构建“推理”模式
推理作为思维活动的一种基本成分,其表现形式不免多种多样。如果我们在教学中善于挖掘教材内的思维训练因素,概括出基本的推理模式,就可以“以不变应万变”,使学生建立起较正确的思维流程来。这样,抽象思维也就能较好地得到发展。
如教学《找骆驼》一文时。笔者抓住“为什么老人虽然没有见过骆驼,却能准确无误地说出它的特征呢?”这个问题来剖析老人的思维过程,并借助板书的组合效应,概括出推理模式:
第一个推理:
只有左脚跛的骆驼,才会留下右边深左边浅的脚印;
(大前提,省略)
老人见到了右边深左边浅的脚印;(小前提)
那只骆驼的左脚有点跛。(结论)
掌握了这个推理模式后,不仅可以帮助学生理解了课文,而且能够帮助学生举一反三,准确地使用语言去同化相似的学习内容,获得新的知识。下面是学生自悟出的第二、三个推理:
第二个推理:
只有驮着蜜和米的骆驼,才会漏出蜜和米;
(大前提,省略)
老人见到了漏掉的蜜和米;(小前提)
那只骆驼驮着蜜和米。(结论)
第三个推理:
只有缺齿的骆驼,才会在啃过的树叶上留下缺齿痕;
(大前提,省略)
老人见到了树叶上留下的缺齿痕;(小前提)
那只骆驼少了一个牙齿。(结论)
以上三个推理形式揭示了老人的思维过程,也是《找骆驼》这篇文章的脉络。对学生进行三个推理的思维训练,实质上就是训练学生的抽象思维。
在小学语文课本中,还有许多含有这种推理思维模式因素的教材,如:《惊弓之鸟》、《小马过河》、《晏子使楚》、《司马光》等。总之教师有意地作推理模式训练,可以形成学生新的认识结构,去同化相似的学习内容,获得新的知识,从而优化思维品质,提高思维能力。
切口三:依助语文的学法指导,掌握“推导”方法
在语文阅读教学中,教师要在不断地落实“三维目标”的训练中,及时总结学习方法,并引发学生通过推理引导及其他,使他们能够举一反三,用获得的学习方法,解决新问题,获取新知识。这样,推导方法的训练会有益于推理思维能力的提高。
如在教古诗《江雪》时,教师启发学生说:“千山鸟飞绝,万径人踪灭”这组句子,作者用词造句的主要特点是什么?经过议论后,学生很快归纳出两点,一是两个句子成对偶,二是两个句子中相对的词多是近义词。教师就因势利导,点明学法:在古诗或现代文章中,遇到对偶、排比句或成语时,对不大理解的词可以根据它们结构整齐的特点(近义词或反义词)从已知的词义去推导未知的词义。如“千山鸟飞绝”的“绝”有“断”、“完”、“极”、“一定”四种解释,这里联系全句是“完”的意思——飞鸟不见了。据此就可能理解“万径人踪灭”的“灭”也是“不见”的意思。经过这样的点拨,学生不但学得扎实,而且.受到很大启发。为了让学生能在结构整齐的句子或成语中去推导词义,教师又举一些例句,让他们思考运用。如“三万里河东入海,五千仞岳上摩天”中的“里”与“仞”,“河”与“岳”;“日暮苍山远,天寒白屋贫”的“苍”与“白”;“严寒酷暑”中的“严”与“酷”;“救死扶伤”中的“救”与“扶”(《李时珍》)。这种推导实际上是运用了类比推理的思维过程,它不仅是一种学习方法,也是一种逻辑思维训练。
切口四:凭借课文的艺术留白,培养“推想”兴趣
艺术家的创作手法都讲究“留白”,即在艺术作品中有意不透彻地表现,而留下一些空白让人们用各不相同的想象去填补,达到“此时无声胜有声”的艺术效果。小学选编的语文课文,都是文质兼美的优秀艺术作品,作者当然会使用含蓄的艺术手法,来获取“言犹尽而意无穷”的境界。在教学过程中,如果能够激发学生用想象来填补这些空白,实质上也就是充分展示了学生对这类问题的思维过程。
一位老师教《金色的鱼钩》这篇课文,抓住了老班长在生命垂危时刻,嘱咐三个小战士的那句话:“你们一定要走出草地去……”。显然,这是作者留下的一处艺术空白,应当启发学生去想象老班长在生命垂危时刻,他会怎样想、怎样说。于是,要学生讨论两个问题来“补白”:①为什么句末要用省略号?②如果老班长能把这句话说完,你觉得下面可能会讲些什么?这两个问题,让学生将课文中“空白”的地方合理地、恰当地补充出来。这样的推想有理有据,是一种正确的逻辑推理过程。
列夫托尔斯泰的《穷人》在描写人物的内心世界时,留下了许多耐人寻味的艺术空白。如在教学第9自然段时,紧紧抓住桑娜的“忐忑不安”这段精彩的内心独白,引导学生通过对一连串省略号、感叹号和问号的感悟体验,不但体会到了桑娜的忐忑不安,还体会到了桑娜的激动、紧张、担忧、害怕、惊慌、不安、矛盾、责备自己、坚定等等复杂的矛盾心理。启发学生去推想省略号背后的意思,想象桑娜的丰富、复杂的内心世界,他会想些什么?做些什么?当时的表情怎样?这种凭借课文的艺术留白进行推理补白的思维训练,不仅帮助学生深入地感受到人物的高尚品德,准确地把握住人物的形象特点,还激发了学生学习的极大兴趣。
在平时的教学中,我们要抓住文章的语言表达特色,凭借文中的艺术空白,都可以培养学生作这种符合辩证逻辑推想能力的训练。
总之,小学语文阅读教学应坚持对学生学习思维的训练,教师要深入研究思维训练的方法,不断培养学生的思维逻辑性和思维的拓展性。以帮助学生更好地学习语文知识,提升语文素养。
参考文献:
[1]汪潮.小学语文教学研究文萃.(第四辑).语文思维训练.
[2]周一贯.语文教学训练论.海南出版社,1994年10月第一版.
(作者单位:浙江省乐清市南华寄宿学校)
作文三:《高中语文教学论文:以文学类文本阅读为切口,进行考前高效复习》13800字
高中语文论文
以文学类文本阅读为切口 进行考前高效复习
【内容摘要】高三语文复习时间短、范围广、内容多、任务重,要求高。怎样克服复习中的盲目性,掌握复习的主动权,提高总复习的效率呢,这是每位高三教师和学生都在思考探索的问题。本文结合具体教学实践,探索以文学类文本阅读为切口,向其它知识点做辐射链接型的考前高效复习策略。
【关键词】文学类文本 辐射链接型 语言基础 写作 高效复习
在各科复习都进入高潮的高三,很多学生对语文的高考复习没有具体的时间安排,没有清晰的复习方案。如果教师盲目地安排题海战术,显而易见,除了只会耗费学生大量时间,使其疲于应付,对其造成生理负担,而结果却收效甚微、事倍功半外,还会使学生对语文复习的成效性产生怀疑,甚至于对语文复习产生厌倦心理。所以,如何让学生对语文复习始终抱有信任与热情,如何让学生在语文高考中获得高分,需要作为教师的我们对其进行考前高效复习策略的指导。
在语言文字运用、现代文阅读、古代诗文阅读、写作这四大语文高考知识点中,隶属于现代文阅读的文学类文本,根据其综合语言文字文学于一体的特征,可以在对文学类文本阅读做专项复习的同时,以此为中心,向其它知识点做辐射链接型复习,如图所示:
字音句式仿用字音句式仿用
字形语句扩展字形语句扩展
词语辨析文学类文本阅读修辞方法词语辨析文学类文本阅读修辞方法
成语语言表达的简明、连贯、得体、准确、鲜明、生动成语语言表达的简明、连贯、得体、准确、鲜明、生动
写作写作
本文将结合笔者的具体教学实践,以对字音、字形、成语及作文的复习为例,具体阐述这一以文学类文本阅读为切口的辐射链接型考前复习策略。
一、以文学类文本阅读为切口,激活字音、字形与成语
高考对字音、字形和成语的考查,题型均为选择,《2011年浙江省普通高考考试说明》 对字音、字形的要求分别是掌握“现代汉语普通常用字字音的识记”、“现代常用规范汉字的识记和正确书写”,能力层级都属于A 识记,对成语的要求是“识记、理解和正确使用”,识记自然是理解和正确使用的前提。无疑这类答题无需太多的技巧,关键在于对积累的注重。但面对浩如烟海的词语如何来积累,一直困扰着广大教师和考生。习惯采用的背诵词语表和读试卷的方式,往往高耗低效;在完成相关专项复习后置之少顾,则又很容易模糊并遗忘。文学类文本作为语言文字的载体,教师可以引导学生在阅读文本的过程中,对其中的字音、字形和成语加以关注与整理。笔者要求学生对2010年、2009年和2008年浙江卷的文学类文本进行阅读整理,现归纳如下。
2010年浙江卷《静流》
? 一切都在不言中~生活似乎在和解与体恤中~平静地向前流去~父亲展望着他含饴 弄孙的晚景。
1
? 如果~生活仅仅如此按部就班地向前走去~父亲与弟弟都不会看到他们各自的另一面。
? 他~在一夜间~叶落萧萧~只剩下虬枝无言地指向天空。
? 他一边安慰父亲~鼓励妻子~一边筹款~四处求医。
? 弟不要~父亲露出怒目的本色~喝令他收下。然后挺直脊背~走出大门。
其中常考字有“饴”“部”“虬”“筹”“脊”。
掌握读音的是“饴”“虬”“脊”。“饴”yí,常见词语有“甘之如饴”,2010年天津卷第(
2题C选项对该词进行了书写考查。由“饴”链接其形近字“贻”yí,联想到成语“贻笑大方”“贻人口实”。明确成语含义,“贻笑大方”意为让内行人笑话,“贻人口实”意为给人以可利用的借口,让人当做话柄。“虬”qiú,链接其形近字“轧”“札”。“轧”是多音字:?gá,“人轧人”(含义,拥挤),“轧朋友”(含义,结交),“轧账”(含义,结算,核对),“轧苗头”(含义,观察,揣测);?yà,“轧场(cháng )”(含义,圆轴或轮子等压在物体上转),“倾轧”(含义,排挤),“机声轧轧”(含义,象声词);?zhá,“轧钢”(含义,用机器把钢坯压成一定形状的钢材)。其中“倾轧”一词分别出现在2010年全国卷I第1题判断读音的B选项和北京卷第1题判断读音的D选项中。“札”zhá,常见词语有“手札”“信札”。“脊”jǐ,注意与常见错误读音“jí”的区分。
“部”“筹”二字掌握其在相关成语中的字形:“按部就班”与错误书写“按步就班”区((分,“一筹莫展”与错误书写“一愁莫展”区分。 ((
2009年浙江卷《魔盒》
? 从我三楼的窗户鸟瞰~景色并不令人怡然自得——庭院满目萧条~死气沉沉的秃树刺破了暮色。
? 眼下~一阵乡愁流遍了我全身——这是一种被重负压得喘不过气来的伤心的感觉。
? 她身材纤细~银丝满头,我开门时她举目望了望我~又冲没有灯光的房间扫了一眼。
? “瞧~还套着那件沉甸甸的外衣:”她带着母亲般的慈爱拉了拉我的衣袖~一边嗔怪着~“你就下楼来喝杯热茶吧。噢~我看你是喜欢喝茶的。”
? 当我坐下和这位旅客的贴心人交谈时~我的忧郁感渐渐被她那不断地殷勤献上的热茶所驱散了。
其中“瞰”“纤”“甸”“殷”分别掌握读音。
“瞰”kàn,常见词语如“俯瞰”,区别错误读音hàn。“甸”diàn,区别错误读音diān。“纤”是多音字:?qiàn,(含义,拉船前进的绳子),常见词语如“纤夫”;?xiān,(含义,细小),常见词语如“纤维”。“殷”是多音字:?yīn,“殷实”(含义,富裕,富足),“殷勤”(含义,深厚,恳切);?yān,(含义,黑红色),常见词语如“殷红”;?yǐn,“熊咆龙吟殷岩泉”(含义,震动)“殷其雷,在南山之阳”(含义,雷声)。
“嗔”既掌握读音chēn,也要注意与形近字形的区分:嗔怒,嗔怪/瞋(chēn)目叱之。 (((
“喘”“贴”“驱”分别链接相关形近字。
由“喘”(chuǎn)联想到“湍”“惴”“遄”“踹”“揣”。“湍”tuān,急流的水,常见词语如“湍急”。“惴”zhuì,含义是忧愁、恐惧,常见词语如“惴惴不安”。 “遄”chuán, 含义是迅速,常见词语如“遄飞”。“踹”chuài,常见词语如“踹开”。“揣”:?chuāi,(含
2
义,放在衣服里),常见词语如“揣着手,揣在怀里”;?chuǎi,(含义,估量,忖度),常见词语如“不揣冒昧,揣测,揣摩,揣度(du?)”,其中成语“不揣冒昧”为自谦之词,谓不自量、鲁莽无知,用于没有慎重考虑;?chuài,(含义,挣扎),常见词语如“挣揣”。关于“喘”字,还可补充成语“吴牛喘月”,意为吴地水牛见月疑是日,因惧怕酷热而不断喘气,比喻因疑心而害怕。
由“贴”联想到“帖”“粘”“拈”“砧”。“帖”“粘”均是多音字。“帖”:? tiē,“妥帖”(含义,妥适),“帖服,俯首帖耳”(含义,顺从,驯服);?tiě,“字帖儿”(含义,便条),“请帖”(含义,邀请客人的纸片),“庚帖”(含义,写着生辰八字的纸片),“一帖中药”(含义,量词,用于配合起来的若干味汤药);?tia,(含义,学习写字时摹仿的样本),常见词语如“碑帖,字帖”。2009年重庆卷第1题A选项考查了“字帖”的读音。“拈”niān,(
常见词语如“拈轻怕重”,该词语就出现在2010年浙江卷第1题C选项中,2009年全国卷I(
第1题D选项对词语“拈花惹草”进行了读音考查。“砧”zhēn,常见词语“砧板”,2010((年天津卷第1题A选项对该词进行了读音考查。
由“驱”联想到“呕”“讴”“怄”。常见词语分别有“呕ǒu吐”“讴ōu歌”“怄?u气”。学生认为在这三个词中,容易把“呕”“讴”“怄”弄混淆,如出现“呕气”“呕歌”这类错误的书写。若学生能够结合读音、含义、字形加以区分,是很容易给以清晰辨别的。
2008年浙江卷《乌米》
?溪水潺潺地流着~在它流过的地方形成许多小小的瀑布~土屋顶上长着青草~墙上爬着曲曲弯弯的藤蔓~屋门正对着大海。
?乌米坐在门旁的石头上~她的身材匀称颀长~白发苍苍。
?所有这一切在老人周围形成了一种肃穆静谧的气氛。
?在这儿的山顶上是一片宁静~只有淙淙的溪水~伴随着还在六年前已经开始了的乌米的幽思漫漫的歌声。
?她温存地打量了我一眼~重又凝视着一片荒漠似的大海。
?她完全沉湎在一种思念里~不理会任何别的东西了。
?随后我便满怀惆怅悄然离去。身后传来了歌声和溪水响亮的淙淙声~海鸥在海上翱翔~一大群海豚在离岸不远的地方尽情嬉戏~远方是苍茫的大海。
其中要掌握读音的字词是:“颀”qí,“氛”fēn,“潺潺”chán而不是chǎn,“淙淙”c?ng而不是zōng,“蔓”和“量”都是多音字。“蔓”:?wàn,(含义,细长不能直立的枝茎),常见词语如“藤蔓、瓜蔓”;?mán,(菜名)“蔓菁”;?màn,(含义,滋长,攀引,缠绕),常见词语如“蔓延、蔓引”。“量”:?liáng,“打量、估量、思量”(含义,估计,揣测),“量具”(含义,确定、计测东西的多少、长短、高低、深浅等的器具);?liàng,“度量衡”(含义,古代指斗、升一类测定物体体积的器具),“量体裁衣”“量才录用”(含义,审度),“气量”(含义,能容纳、禁受的限度),“数量”(含义,数的多少)。
要掌握字形的字词是:“湎”“惆”“翱”“嬉”。注意其书写的正确及与形近字的区别。“惆怅”一词往往会被学生错写为“愁怅”,或错误书写“愁怅”“遨翔”(应为“翱(((((
3
翔”)被设置于字形题的选项中而被学生忽视。区分“沉湎”与“缅怀”,“湎”意为沉迷,((
“缅”意为遥远;区分“嘻皮涎脸”与“嬉戏”,“嘻”意为喜笑的样子或声音,“嬉”意((
为游戏、玩耍,两字在含义上完全不同。2009年湖南卷第2题D选项对“嬉戏”进行了书(写考查。
学生在从这些文学类文本内整理出常考字词的过程中,会深刻意识到字音、字形、成语彼此间的交叉关联性,对这类知识点的识记与积累也绝不能是孤立存在的。此后,笔者又将学生整理出的这些常考字词设置成高考的选择题型,并混以干扰选项再次对学生进行检测,发现正确率大幅上升。由此可见,让学生自己动手,在阅读文本的过程中、在精神畅游的旅途中进行语言文字的基础积累,不仅大大激发了学生的学习和探究的兴趣与热情,使语言文字的基础积累不再乏味而枯燥,而且使学生对此类知识点的印象也更为深刻,其成效性是显而易见的。
二、以文学类文本阅读为切口,给力夹缝中的写作
“求木之长者,必固其根本;欲流之远者,必浚其泉源。”作文绝不是无本之木,无源之泉,阅读与写作间本就存在着不可割裂的关联。高考前,在各门学科的齐齐挤压下,学生根本无暇进行有益的课外阅读;即使有的学生见缝插针地拿出本《读者》或《散文》等优秀杂志,也会被个别其他科目的教师以学业繁重为名叫停。试问,在如此的阅读背景下,何来高考写作发展等级所要求的“深刻、丰富、有文采、有创新”的作文,
于是,笔者思考如何在学生能够接触到的阅读资料中引导学生对文本进行精读细品,从而培养学生写的意识,提高学生写的技巧。叶圣陶曾说,“阅读得其方,写作能力亦即随而增长。”在往年的各省高考试卷或当前的综合复习卷中,我们能看到很多经典的文学作品,笔者会有意识地结合阅读教学,找准契机对学生进行写作指导,同时在精读细品中,学生是能够从中感染到名家们的精神趣味和格调的。
笔者对2010年各省高考语文试卷中的文学类文本进行了整理:
试卷名 选文题目 作 者 体裁 出 处 内 容
《我们与父亲》(《散文》父子两代人间的深情,对浙江卷 静流 李丽娟 小说 2009年第12期) 父爱的真挚赞颂
旅美作家对民俗与地域文江苏卷 溜索 阿 城 小说 《阿城精选集》 化的思考 全国卷台籍作家对人性问题的思灯火 萧 萧 散文 《台湾新生报》1982.2 1 考
全国卷名家探讨民族文化的根基 大河家 张承志 散文 《青海湖》2009.11 2
全国卷探讨人性,讽刺虚荣心理 保护人 莫泊桑 小说 《莫泊桑短篇小说集》 3
北京卷 海棠花 季羡林 散文 《季羡林散文精选》 书写爱国情怀 上海卷 天目山 张抗抗 散文 《张抗抗随笔》 对人生和社会问题的思考
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天津卷 寒冷的高纬度 迟子建 散文 《小说评论》2002.2 对故乡和生命本质的思考 重庆卷 春天来了两只鸟 陈俊峰 散文 《青年科学》2009.1 对人类和自然关系的思考 四川卷 自然(节选) 爱默生 散文 《论自然》 反映生态文化 湖南卷 一朵午荷 洛夫 散文 新课程读本(人教版) 台湾旅美华人的抒情散文
本土名家对历史文化的介湖北卷 烟花三月下扬州 熊召政 散文 《国学》2007.10 绍
《问花笑谁:熊召政美本土名家对历史文化的介江西卷 饮一口汨罗江 熊召政 散文 文精选》 绍
福建卷 春风 林斤澜 散文 《北京晚报》1980.4 抒情散文 安徽卷 碑 许 辉 小说 《芒种》1996.8 对人性的揭示 山东对普通人生存状态的描写 骆驼祥子(节选) 老 舍 小说 教材(课文) 卷
《外国短篇小说百年精反映一战后的平民生活 广东卷 面包 博歇尔特 小说 华》
《王安忆短篇小说编反映普通人的生活状态和辽宁卷 洗澡 王安忆 小说 年》1982—1989 心理需求
这些作品全都堪称经典,笔者相信,高考阅读的文学类文本对经典作品的选取是不会改变的。学生对这些作品进行精读细品,是可以适当弥补阅读不足的缺陷的,也会获得那些快餐低质阅读无法给予的更深远的积极影响。
以2010年浙江卷《静流》为例。
(一) 感受情感之美
在阅读完文本后,笔者不是急于让学生做阅读理解题,而是先让学生谈谈他们的阅读感 受。
(生谈)“我心中流淌的不是一条静流,而是一种波澜激荡、跌宕多姿的流动,是一条劲流在涌动。”“静,是生命的完满,流,是生命的体现。父爱如山,他总是坚硬而沉默。”“文中的父与子,让我想起了我的父亲和母亲,想起他们日渐苍老的身形,想起他们对我莽撞不羁的包容,想起他们对我顺利迈入大学校门的期盼。”“成长是什么,当我们明白了父母对于我们的要求,并非仅仅是为了他们自己的脸面,那要求,也是生活本身对我们的要求,这时我们或许就长大了。所以少些抱怨,少些憎恨,不要憎恶你最尊敬的人无心的伤害。”
因为《静流》讲述的是一个父子从冲突到和解,从和解到互相扶持的亲情故事,借此表达作者对生活的真切体验和独到理解,内容和主题跟学生的生活几乎是“零距离”,没有时空和文化的阻隔,所以极易引起学生内心的共鸣。于此,对2010年浙江卷《静流》第16题“结合文中弟弟的经历,写出你的两点成长感悟。”(4分)学生自然就有了答题的欲求和发挥的空间,“爱父母,体谅父母,理解责任,学会成长”都是学生答案的中心。参考答案是:?成长就是学会承担责任、懂得关心、体谅父母;?成长是一个不断认识自我、他人和社会的过程。
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同样,第13题“品味文中加点的动词,简析它们分别表达了父亲怎样的心理。三个词分别是‘拍拍’、‘喝令’、‘挺直’。”第14题“联系全文,指出弟弟与父亲由对立冲突到矛盾化解,直至理解信任的几个主观原因。”学生在充分把握文本情感和理解文意的前提下,都是能够进行有效回答的。
另外,笔者还认为,《静流》这篇文章的主题与2010年浙江卷高考作文“角色转换之间”所导向的主旨是相通的,不知是巧合还是命题者对此主题情有独钟。
(二)把握行文之脉
请学生理出行文脉络:弟弟迷恋音乐,被父亲严厉禁止——弟弟心怀怨怼,破罐破摔,父子隔膜——生活波折让彼此开始软化——弟弟开车结婚,尘埃落定——孙子孤独症——父子相互扶持。这条脉络在原文中是清晰的,以下是笔者在原文中的标识(波浪线表示):
静流
弟弟迷恋音乐~不仅迷恋流行音乐~也迷恋中国古典乐器。他常常在夜里吹奏笛子~声音清越~吹出月光。竹林、沙滩、仙鹤……升 入高中以后~弟与另两个男孩一起组成了一个“红晴蜓”歌唱组合~我喜欢那些在晚霞中飞舞的小精灵~弟也喜欢。我们都记得捉放蜻蜓是儿时最喜欢的游戏。红蜻蜓组合在春日夕阳中翻唱着一些小虎队的歌曲。唱得投入而动情。虽然只有我一个观众。弟说~他要考艺术院校。这当然没有成功~父亲认为那是不务正业~严厉禁止。弟在那年高考中落榜了。为了实现理想~弟又转向别的途径~准备去当文艺 兵~这最后也没实现。弟心灰意冷~对音乐的追求就此止步。他常常迷茫地望向远方——人世浩瀚~哪条才是他要走的路?
对于父亲的横加干涉~弟是心怀怨愤的。他整日整日地不回家~在外面游荡~抽烟~喝酒~看录像~甚至赌博。父亲对于弟的不成器是彻底失望的。竟日摆着一副恨铁不成钢的表情~看也不看弟一眼。他们犹如宿敌~冷战~僵持~中间横着着大片大片的沉默~黑夜般深不可测~没有光亮。
那些坚硬的、暗含敌意的、荒原一般的沉默~是什么时候开始消融~最后随风化为流水的~我不得而知。
我那时已在江南。弟有时写信~有时打电话~内容里渐渐多了关于父亲的信息。初涉尘世的弟弟被浮世的炎风吹刮后~终于体会到了现实闾巷烟火的不易。弟方知道~父亲对于他的要求~并非仅仅是为了自己的脸面~那要求~也是生活本身对他的要求。
相应的~在经历过我的一些波折后~父亲对弟也渐渐释然。父亲终于明白~子女的人生是无法由他来设计的~我们都不过是千万人中最普通的那一个。
柔软悄悄而来~来自两个血脉相连的男人~如静海深流。
在四处求人碰壁后~父亲拿出积蓄~为弟买了出租车。弟把自己安顿在皖北那个小城~结婚、生子~开始了平淡的人生。
尘埃随之落定。
一年的秋日~我自江南回去探亲~家人聚在一张饭桌上~吃着饭菜~说着闲话~屋外~秋阳融融。饭后~父亲递一支烟给弟弟。弟弟点火~两人抽一口~吐出~对望~眼圈上旋~被风吹着~袅袅散去。一切都在不言中。生活似乎在和解与体恤中~平静地向前流去~父亲展望着他含饴弄孙的晚景。
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如果~生活仅仅如此按部就班的向前走去~父亲与弟弟都不会看到他们各自的一面。
波澜总在不经意间降临人间。
弟的孩子~我的侄儿~在出生一年后~被诊断为孤独症患者。不能接受现实的是我的父亲。他~在一夜间~叶落萧萧~只剩下虬枝无言的指向天空。弟头一次发现了父亲的软弱~那貌似强大的外表下~也有不堪一击的所在。他一边安慰父亲~鼓励妻子,一边筹款~四处求医。竭尽人事~要为侄儿打开那扇自闭的门。弟开始不停的讲话~虽然他讲得口干舌燥~侄儿一点反应也没有。弟说~他不会放弃。父亲第一次知道了弟是执着的~像蒲草~看似柔弱~实则坚韧自持的力量。
在弟的从容面前~父亲接受了现实~他什么也没说~拍拍弟弟的肩膀~把退休工资卡交给了弟弟。弟弟不要~父亲露出怒目的本色~喝令他收下。然后挺直脊背~走出大门。
此后~父亲就是那个随传随到的人~只要弟需要~他总在那里~并一直守在那里。
弟临走时~悄悄叮嘱我:爸老了~有时犯糊涂~在你这里~你精心点。我说~你放心吧。
弟走后~父亲说~看看~你弟变能干了。我说~是~弟一直都很能干。父亲对弟的赞许是他走后说出来的。
叶圣陶老先生说“思想是有一条路的,一句一句、一段一段都是有路的,好文章的作者是决不乱走的。”阅读文本,要善于捕捉文中体现时间、空间、人物、事件、感情的语句,更要把握文本的脉络思路。材料是按照一定的思路组织在作品中的,作品的结构就是它思路的具体展现。高考试题又常常通过对作品的结构进行设题,考查学生对作品思路的把握能力。
2010年浙江卷《静流》第12题就是:文章开头写弟弟迷恋音乐,这对后文叙事有什么作用,(2分) 参考答案:为本文写弟弟与父亲的矛盾冲突做铺垫。
文章开头历来是作者苦心经营之处,考查开头语段的作用是文学类文本阅读的重头戏之一。文章开头在文本结构中具有重要的内容和形式上的意义,作用大致为:开门见山,点明题目;统领全文,交代写作原因;引出下文,或为下文作铺垫,埋伏笔;与下文形成对比,欲扬先抑或欲抑先扬;渲染气氛,奠定文章感情基调。这类题目在2010年的试卷中还出现在四川卷《自然》第14题:文章开篇“自然就像一个舞台布景,它既适合喜剧,也同样适合悲剧”一句在文中有什么作用,请结合全文简要分析。(6分)2010年全国卷?《大河家》第14题:结合全文来看,开头三段在文章中有哪些作用,(6分)学生若能熟悉关于开头的常见作用,在理清文本脉络的前提下,是能够轻而易举地回答的,答题时注意根据具体文本从内容、结构、效果等方面作答即可。
2010年浙江卷 《静流》 第15题:文中画线的四个句子在写法和作用上有哪些共同点,(5分)
本题考查对精彩语句的品味鉴赏及其在行文中的作用,可按照题目要求分别从“写法”、“作用”两方面进行分析。首先考虑的是修辞手法,前两句“荒原一般”、“如静海流深”是明喻,后两句的“尘埃”、“波澜”是借喻。其次从结构形式来看,四句话各成一段落,承上启下。最后结合表达方式思考,与其他部分以叙事为主不同,这四句更多的是描写作者的看法和感受。由此,可得出答案:?运用比喻,以有形写无形(答“具体可感,生动形象”也可);?独立成段,过渡自然简洁;?叙事者“我”通过评说,表达感受、看法。
在这里要强调的是,要求学生对这些结构作用、表达技巧及其效果的熟练掌握,绝不止
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于帮助他们从容完成对文学类文本的相关阅读赏析,而且还要使他们的在学习与模仿中提升写作技巧。当然,其间学生从掌握到在写作中的自然运用,是需要教师明确加以引导的。
(三)延伸经典作品
在阅读完《静流》后,笔者向学生推荐了另一篇也关于两代人间情感的名家作品,龙应台的《目送》(又名《不必追》)。
龙应台(1952~),台湾著名文化人及公共知识份子,台湾地区著名作家,作品针砭时事,鞭辟入里。在欧洲、大陆、台湾三个文化圈中,龙应台的文章成为一个罕见的档案。作品《野火集》、《目送》、《亲爱的安德烈》、《请用文明来说服我》、《中国人,你为什么不生气》等具有很大的影响。
目送
华安上小学第一天~我和他手牵着手~穿过好几条街~到维多利亚小学。九月初~家家户户院子里的苹果和梨树都缀满了拳头大小的果子~枝丫因为负重而沉沉下垂~越出了树篱~勾到过路行人的头发。
很多很多的孩子~在操场上等候上课的第一声铃响。小小的手~圈在爸爸的、妈妈的手心里~怯怯的眼神~打量着周遭。他们是幼稚园的毕业生~但是他们还不知道一个定律:一件事情的毕业~永远是另一件事情的开启。
铃声一响~顿时人影错杂~奔往不同方向~但是在那么多穿梭纷乱的人群里~我无比清楚地看着自己孩子的背影——就好象在一百个婴儿同时哭声大作时~你仍旧能够准确听出自己那一个的位臵。华安背着一个五颜六色的书包往前走~但是他不断地回头,好象穿越一条无边无际的时空长河~他的视线和我凝望的眼光隔空交会。
我看着他瘦小的背影消失在门里。
十六岁~他到美国作交换生一年。我送他到机场。告别时~照例拥抱~我的头只能贴到他的胸口~好象抱住了长颈鹿的脚。他很明显地在勉强忍受母亲的深情。
他在长长的行列里~等候护照检验,我就站在外面~用眼睛跟着他的背影一寸一寸往前挪。终于轮到他~在海关窗口停留片刻~然后拿回护照~闪入一扇门~倏乎不见。 我一直在等候~等候他消失前的回头一瞥。但是他没有~一次都没有。
现在他二十一岁~上的大学~正好是我教课的大学。但即使是同路~他也不愿搭我的车。即使同车~他戴上耳机——只有一个人能听的音乐~是一扇紧闭的门。有时他在对街等候公车~我从高楼的窗口往下看:一个高高瘦瘦的青年~眼睛望向灰色的海,我只能想象~他的内在世界和我的一样波涛深邃~但是~我进不去。一会儿公车来了~挡住了他的身影。车子开走~一条空荡荡的街~只立着一只邮筒。
我慢慢地、慢慢地了解到~所谓父女母子一场~只不过意味着~你和他的缘分就是今生今世不断地在目送他的背影渐行渐远。你站立在小路的这一端~看着他逐渐消失在小路转弯的地方~而且~他用背影默默告诉你:不必追。
我慢慢地、慢慢地意识到~我的落寞~仿佛和另一个背影有关。
博士学位读完之后~我回台湾教书。到大学报到第一天~父亲用他那辆运送饲料的廉价小货车长途送我。到了我才发觉~他没开到大学正门口~而是停在侧门的窄巷边。卸下行李
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之后~他爬回车内~准备回去~明明启动了引擎~却又摇下车窗~头伸出来说:“女儿~爸爸觉得很对不起你~这种车子实在不是送大学教授的车子。 ”
我看着他的小货车小心地倒车~然后噗噗驶出巷口~留下一团黑烟。直到车子转弯看不见了~我还站在那里~一口皮箱旁。
每个礼拜到医院去看他~是十几年后的时光了。推着他的轮椅散步~他的头低垂到胸口。有一次~发现排泄物淋满了他的裤腿~我蹲下来用自己的手帕帮他擦拭~裙子也沾上了粪便~但是我必须就这样赶回台北上班。护士接过他的轮椅~我拎起皮包~看着轮椅的背影~在自动玻璃门前稍停~然后没入门后。
我总是在暮色沉沉中奔向机场。
火葬场的炉门前~棺木是一只巨大而沉重的抽屉~缓缓往前滑行。没有想到可以站得那么近~距离炉门也不过五公尺。雨丝被风吹斜~飘进长廊内。我掠开雨湿了前额的头发~深深、深深地凝望~希望记得这最后一次的目送。
我慢慢地、慢慢地了解到~所谓父女母子一场~只不过意味着~你和他的缘分就是今生今世不断地在目送他的背影渐行渐远。你站立在小路的这一端~看着他逐渐消失在小路转弯的地方~而且~他用背影默默告诉你:不必追。
就此文,笔者同样要求学生从内容情感和行文结构两方面进行品读,并写出一篇不少于800字的赏析文章。还记得当时,笔者所任教的两个班级的学生读得都十分投入。文章的内容大意是明确的:身为父母与子女双重身份的“我”(龙应台)逐渐明了人世中亲情的牵绊,不仅是当下的感动,亦是渐行渐远的必经路程。其中温柔的笔触、细腻的情感,读来温馨有味、情意盎然。行文结构也是清晰的,全文由六次目送构成,并成熟地使用以景衬情、重复咏叹、对比等写作技巧,使全文具有了一种不可抗拒的独特的吸引力。
在学生上交的赏析文章中,有多篇都是极为中肯和动情的。在此因为篇幅限制,笔者附录4篇学生作业。
1.孩子~你怎么了,——赏析《目送》
读《目送》时~我仿佛觉得它与朱自清笔下的《背影》有异曲同工之妙。这样看来人的背影给人的影响是广泛而复杂的。文章在随时间的推进而一步步地将作者内心蕴含的情感透露升华开时~我总能感受到作者淡而有味的情感的转换。孩子在前面走~边走边回头~“我”站在后面目送。孩子在幼小的时候会依赖母亲。行走在人生刚开启的花园里~天真的他们不断地回头~向站在后面的母亲寻求帮助~是不舍~是害怕。孩子在前面走~“我”站在背后目送。当时间逐渐带走孩子身上的稚气~当平淡已代替了当初的无助~当“我”把儿子送往机场~“我”还是那样的深情~但儿子却对母爱显得勉强。此时“我”就隐约意识到那种遥远的注视开始了。直到这种状态被提炼成一句“今生今世不断地在目送他的背影渐行渐远”。
文章前后呼应~前半部分层次清晰。再者“我”慢慢了解到父女母子一场~是一种“背”的默视~过渡自然~深入到下半部分“我”与另一个背影——父亲之间的相似状况。“我”是中间的过渡者~不论是幼小的孩子~还是年迈的父母~“我”的目光比任何人更深邃。
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其实~“我”看着父亲开车消失在转弯处~“我”看着父亲轮椅的背影没入自动玻璃门后~“我”甚至透过雨淋湿的头发去看火炉中那口棺材里父亲最后的遗容。“我”有的情感便是父女母子间~一方注视另一方背影渐而远之的那种感觉。
龙应台的《目送》就像是一块透人心凉的冰块。读了~心被惊醒了~也就害怕将来我自己会对父母怎样~是用背影说话~还是有我自己的特别方式。想到这~反而更担心我的孩子将来会怎样。思绪总归是不暇多虑~看到龙应台唱起的这个时代的一首普遍的歌~我又想~孩子与父母之间~是什么断折了像葡萄与枝子般联系的桥梁。
当所有人都在暮色沉沉中奔向机场~“他”的视线和“我”的凝望怎样隔空交会。孩子~你怎么了,读罢此文~我不禁感到那是作者在对我提问。
读《目送》 2.浑然天成~情真意切——
《目送》是台湾作家龙应台的作品~她的这篇文章浑然天成~娓娓道来~借自己目送儿子以及目送父亲的事情来说明:所谓父女母子一场~只不过意味着~你和他的缘分就是不断地目送他的背影渐行渐远。
作者的眼光十分敏锐~善于观察身边细微的事件~记叙了华安从小学一直到大学对于自己的目送的不同表现~形成鲜明的对比。小学时候的华安不断地回头看母亲~而十六岁的华安却一次也没有回头~二十一岁的他更是一扇紧闭的门。记叙之中~无不夹杂着一位母亲对儿子深深的爱和一丝伤感。也正是这样细心观察、用心体会的母亲~才能感受到儿子的变化。
首先~文章的比喻十分贴切。“就好像在一百个婴儿同时哭声大作时~你仍旧能够准确听出自己那一个的位臵。”说明母亲很了解自己的儿子~也表明母子之间关系十分密切。但是后来~“告别时~照例拥抱~我只能贴到他的胸口~好像抱住了长颈鹿的脚。”则生动形象地写出了华安的高大~也暗示华安已经开始独立了~不再需要母亲的帮助和扶持了~显示出一位母亲的伤感与失落。还有~文章的细节描写很生动。“他爬回车内~准备回去~明明启动了引擎~却又摇下车窗~头伸出来。”这一系列的动词~十分形象地写出了父亲觉得自己对不起女儿的心理思想。另外~自成一段的那句话“我总是在暮色沉沉中奔向机场。”则表明了我对父亲的依依不舍和留恋之情~情感的流露显而易见。
文章将前半部分自己目送儿子和后半部分自己目送父亲进行类比~指出了父女母子的缘分在目送中渐行渐远。作者将这段重复的话分别放在句中和句末~起强调作用。文章最后的“没有想到可以站得那么近~距离炉门也不过五公尺。”表面上写距离近~实则写自己与父亲生死相隔~遥遥相望的状况~写出了作者最后一次目送父亲的情形~令人潸然泪下。
3.浅而有致~淡而有味——读龙应台《目送》
“所谓父女母子一场~只不过意味着~你和他的缘分就是今生今世不断地在目送他的背影渐行渐远。”这是文章中最让我动容的一句话。浓于水的亲情~在一次次的“目送”中显得那么的厚重。寥寥几笔~便把父与女~母与子的关系揭示得深刻而形象。文章的语言平易近人~仔细揣摩~意味深长~以八字归纳:浅而有致~淡而有味。
有致在哪里,先来看第三段中的一句~“在那么多穿梭纷乱的人群里~我无比清
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楚地看到自己孩子的背影——就好像在一百个婴儿同时哭声大作时~你仍旧能够准确听出自己那一个的位臵。”此句~从侧面刻画出一位人母对孩子在等候护照检验时~“我一直在等待~等待他消失前的回头一瞥~但是他没有~一次也没有。”想必读到此处~势必拨动了很多人的心弦~这是多数母亲的心声~短短几行字~也将一个母亲希望落空时的落寞与无奈刻画的淋漓尽致~“目送”的背后~透着的是隐忍~是理解……细致的刻画~浅近平易的语言~却让读者深刻地体会到母亲对孩子倾注的心血~最能打动人的往往是人之常情~作者深情其中~平易的语言用心诠释~浅而有致。
其次~文章在场景的处理上也别有韵味~如“车子开走~一条空荡荡的街~只站着一只邮筒”~请注意“站”这个字眼~运用了拟人的手法~赋予邮筒以生命~邮筒孤单地站着~实则不就像是作者孤单地站着目送吗,再如最后的一则场景~着实动人~扣人心弦~“雨丝被风吹斜~飘进长廊内~我拨开雨湿了前额的头发~深深、深深地凝望~希望记得这最后一次的目送。”冰雪缠绵的雨丝~亦如作者此时内心的思绪~纷乱稠密~被雨水淋湿的头发已顾不上擦~唯有深深地凝望~为的是记住最后一次的目送~一切尽在不言中。最后的一句~“看着他逐渐消失在小路转弯的地方~而且~他的背影默默告诉你~不必追。”留给读者以无限的遐思和揣度。
文章语言浅近易懂~字里行间洋溢着真情~娓娓道来~使人不由产生共鸣~真是浅而有致~淡而有味啊:
4.对生命的目送——《目送》
文章第一段~作者写了一路所见的“果树秋熟”的景色~是为了引出第六段的“定律”~并为全文的感情基调作铺垫~烘托出全文人生成长过程的厚重感。
“我就站在外面~用眼睛跟着他的背影一寸一寸往前挪”~写出了作者的期望~他期望儿子能回头。“终于轮到他~在偷关窗口停留片刻~然后拿出护照~闪入一扇门~疏乎不见。”表达出少年华安回避母亲的复杂心理~文中用“闪入”写出了时间的短~将少年的心理描写的淋漓尽致。“车子开走~一条空荡荡的街~只立着一只邮筒”~空荡荡的街正是妈妈内心的写照~邮筒是用来沟通人与人关系的工具~在这里~妈妈却因无法和孩子好好沟通而感到失落、孤独。“直到车子转弯看不见了~我还站在那里~一口皮箱旁”~体现出来作者在人生旅途中的孤独和无奈之情。
文中写了华安在儿童、少年、青年等三个不同时期和“我”分别时或同路时的表现与心理变化过程。从不断回头~依依不舍到后来照例拥抱~感情勉强到最后行同路人~紧闭心扉~“棺木是一只巨大而沉重的抽屉~缓缓往前滑行。没有想到可以站得那么近~距离炉门也不过五公尺。”“巨大而沉重”和“缓缓”表现出作者沉重而悲痛的心情。“不过五公尺”表现出作者对亲人的难忘和留恋。“寸丝夜风吹斜~飘进长廊内”的情景渲染了作者心情的凄凉。深深、深深地凝望~强化了作者对亲人深深的爱与永恒的思念之情~作者写尽了幽微~如烛火冷照山壁~深邃、忧伤、美丽。写尽了对时间的无奈和生命的目送。
赏析文是作文的一种样式,它是对阅读成效的一种验证。
有人说,语文的本质是一种心灵的抚慰和心灵的祈祷,而这抚慰和祈祷难道不是源自于与经典文学作品的碰撞和交融,而语言基础和阅读赏析的最终目标都是为了
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走向写作,所以要让阅读沉淀,让学生的精神在沉淀中得到丰盈,让学生的写作技法在沉淀中得到提升。这整个过程都受到了学生的欢迎,个别学生在未动笔前就已主动和同学交流起了自己的看法和感受。
随着高考的临近,复习时间的紧迫,学生能直接接触到的语文资料似乎就只剩下语文试卷。若既充分挖掘每张试卷的价值,又让学生对语文复习、对完成语文试卷抱有兴趣,以文学类文本为切口,向语言基础和写作等其它知识点做辐射链接型复习,是可以帮助学生建构起一套考前高效复习策略的。
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作文四:《切口分类》1400字
外科手术分类规则
1、Ⅰ类(清洁)切口:手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖 道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者
2、Ⅱ类(清洁-污染)切口:手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术
3、Ⅲ类(污染)切口:新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓 区域;胃肠道内容有明显溢出污染;术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按 压)者
4、Ⅳ类(污秽-感染)切口:有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染 或脏器穿孔的手术
5、对于个别分类有困难的手术,一般定为下一类,即不确定为一类的定为 二类,以此类推
按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据Cruse 统计清洁切口 感染发生率为1%,清洁-污染切口为7%,污染切口为20%,污秽-感染切口40%。因此,切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。
虽然做了规定但临床中有一定偏差,通常易发生分类错误有以下几种情况:
1、易将Ⅱ类(清洁-污染)切口混淆为Ⅰ类(清洁)切口的手术:剖宫产、 宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术、骨科开放骨折、断指再植术、 泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、膀胱造口术、肾囊肿 切开、肾取石术、肾切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开 取石、肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。这些手术必须切开或离断与体表相 通并有污染可能的空腔脏器,应分为Ⅱ类。另外,凡耳鼻喉、咽、消化道、呼 吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是Ⅱ类。二期 缝合、切开再止血的切口以及6h 内清创缝合的切口也是Ⅱ类。
2、易将Ⅰ类切口混淆为Ⅱ类切口的手术:单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内眼手术(白内障)、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性颅脑手术、 未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、 圆韧带悬吊术。这类手术能做好无菌准备。可以做到无菌,应为Ⅰ类。
3、易将Ⅲ类切口混淆为Ⅱ类切口的手术:化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘、 与口腔相通的手术如扁桃体、唇、腭裂手术也属于Ⅲ类
Ⅰ类切口:即无菌切口,如颅脑、视觉器官、四肢躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口。甲状腺次全切除、纯甲状腺切除,非炎性乳腺手术、乳腺部分切除,内眼手术,单纯疝气修补术,非创伤性颅脑手术
病例)定为一类手术切口
二类切口指的是相对有菌切口,比如进入腹腔的手术,如阑尾切除术,胆囊切除等。 三类切口指的是污染切口,需要在手术过程中额外消毒的创口,比如开放创口。 四类切口是感染切口。
一类切口手术是无菌手术,如甲状腺,乳房,骨科手术等
二类切口手术是可能有菌的手术,如消化道手术等,有可能手术界面被污染的。 三类切口手术是有菌手术,如各种感染后手术,
以阑尾手术为例,在慢性阑尾炎后,恢复正常时,择期切除阑尾为一类,单纯性阑尾炎手术为二类,化脓性阑尾炎为三类,以此类推
骨科以下手术列为一类手术:PVP 尺神经松解术,跟骨骨折切开复位内固定术,股骨骨折切开复位内固定术,骨软骨瘤切除术,骨折内固定取出术,骨折切开复位伴内固定术,骨折切开复位合并钢板内固定,骨折切开复位合并克氏针内固定,骨肿瘤刮除植骨术,关节镜下游离体摘除术,滑膜囊肿切除术,皮下血肿清除术,全髋关节置换术,人工股骨头置换术,上臂肿物切除术,上肢肿物切除术,锁骨切开复位内固定术,外固定架固定术,膝半月板修复术,下肢肿物切除术,右尺桡骨的切开复位伴内固定术,脂肪瘤切除术,椎间盘髓核摘除术,椎体成形术,PVP 左胫骨的切开复位伴内固定术,
作文五:《切口妊娠》4500字
子宫切口妊娠
全称为【全称为子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠】(cesarean scar pregnancy, CSP )
【定义】:孕囊、绒毛或胎盘着床于既往子宫切口处, 随着妊娠的进展, 绒毛与子宫肌层粘连、
植入, 严重者可穿透子宫造成子宫破裂。
是因剖宫产后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大或瘢痕上有微小裂孔,胚胎着床于子宫切口瘢痕的微小缝隙上。是少见的异位妊娠类型, 它是剖宫产术后一种罕见而危险的远期并发症之一 。随着妊娠进展, 有可能导致阴道大出血或子宫破裂而切除子宫, 甚至危及患者生命
【发病率】:异位妊娠,其发生率为0.45%。在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%,发病率呈
上升趋势。
诊断为CSP 的时间与上次剖宫产术的间隔时间:长短不一,6个月----12年, 有报道18年,多在术后6年以内。
【CSP 的两种结局】:
1、一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展, 结局是继续妊娠, 个别形成低臵胎盘或前臵胎盘, 有可能生长至活产, 但胎盘植入的机会大大增加, 若植入较深、面积大应切除子宫, 否则会大出血危及产妇生命;
2、一种是妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植, 形成早期妊娠绒毛植入, 在妊娠早期就可有出血发生。
简而言之,CSP 危害大且后果严重,应及时诊断、恰当治疗,但到目前为止, 仍缺乏规范化的临床诊断及治疗方案。
【辅助检查】
1、血β-HCG :与正常孕妇没有差别,与相应的妊娠周数基本符合。高血清β-HCG 水平说明
胚床活性好,血运丰富,盲目清宫易引起大出血。
2、B 超:子宫增大,内膜增厚;子宫前壁峡部原手术瘢痕处可见胚囊附着或混合性包块。
诊断标准:(B 超)子宫内无妊娠孕囊;宫颈管内无妊娠囊;妊娠囊生长在子宫峡部前壁;
妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。
(彩超)不仅能准确判断孕囊的位臵,并能观其周围血流的情况 ,为治疗(药物/
介入 清宫时机) 提供参考。
【分级】根据团块或孕囊与肌层的关系, 将其分为4级。
0级:未累及肌层, 与肌层分界清楚;(可采用药物保守治疗)
1级:稍累及肌层, 与肌层分界较清楚;(采用药物治疗加清宫术)
2级:位于肌层内, 与肌层分界不清, 未累及浆膜层;(需结合局部血流情况选择治疗方法, 血流不丰富者可行药物治疗加清宫术, 血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术) 3级:团块或孕囊膨向浆膜层, 并向膀胱方向突起;(采用子宫动脉栓塞加子宫修补术) 需注意, 清宫术前必须复查阴道超声, 探查团块周边的血流情况, 若血流丰富切不可盲目清宫。
【治疗】
一经确诊应立即终止妊娠
目的:杀死胚胎排除妊娠囊,保留生育功能和止血,手术治疗以清除病灶、控制出血为原则。
1. 药物治疗
早期妊娠者若要求保留子宫,可先予以药物治疗。
甲氨蝶岭(MTx)全身或局部应用,B 超引导下向妊娠囊内注药杀胚,或口服米非司酮杀胚 同时应密切监测血、尿β一HCG 的变化。
多需清宫,若B 超复查示妊娠组织逐渐被吸收,则可不予行清宫术。
甲氨蝶呤全身疗法:方案1:第1、3、5天予MTX lmg/kg肌注,第2、4、6天予四氢叶酸
0.1mg/kg肌注,6d 为1个疗程
方案2:单剂量MTx50mg/m2隔天注射,6d 为1个疗程
局部疗法:包括妊娠囊内注射、宫颈局部注射法。阴道超声的引导下穿刺注射,计
量1mg/kg 。部注射MTx 能有效杀死胚胎,减少因胚胎生长造成的子宫
破裂,且用药量少。
米非司酮的应用:可使胎盘血供减少,绒毛和蜕膜组织缺血、变性、坏死、易剥脱
50mg ,l 次/12h 3-5天
甲氨蝶呤联合米非司酮:
MTX 可抑制滋养细胞的分裂增殖, 破坏活的胚胎组织, 导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体, 拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变, 蜕膜组织发生萎缩性坏死, 导致胚胎死亡, 二者配合有协同作用。
药物治疗过程中密切观察HCG 、B 超、阴道流血情况和血象。
2.宫动脉栓塞术(UAE)
有学者认为:是目前首选的治疗CSP 行之有效的方法,认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法。
介入疗法:对患者实施麻醉后, 从其右侧股动脉进行穿刺, 先后进行左侧和右侧的子宫动脉插
管, 经造影确认后先行甲氨喋呤50-100 mg双侧灌注, 后采用明胶海绵颗粒在透
视下进行栓塞, 再次造影确认动脉血流中断后, 完成检塞治疗术。
介入治疗的必要性和优点: 及时止血
术中同时MTX 灌注可杀死胚胎组织, 有利于手术清宫
48小时后:1周内清宫时栓塞血管尚未复通(12-24天), 术中
出血会明显减少, 可避免切除子宫, 并保留生育功能
介入并发症:一般不会有严重并发症,有些术后会引起低热,腹痛,一般不需特殊处理。 有文献报道有发生泌尿系统损伤的危险,为避免可选择精细子宫动脉栓塞术,
将导管插到子宫动脉上行支,以避免膀胱支和输尿管支栓塞,但微导管价格昂
贵,栓塞技术要求高,临床应用受到限制。
【补充】:
有研究认为:药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫:根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具
体情况决定,
刮宫绝对禁忌: 妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄, 甚至已达到膀胱与子宫
之间的空间或向凸向膀胱,
手术切除子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法
3. 手术 手术治疗是CSP 最终的治疗方法
(1)局部病灶切除加修补术 :
开腹和腔镜两种
适用于:药物保守治疗后阴道出血较多, 血HCG 持续不降, 或下降缓慢, 下降后反弹者; 或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大, 甚至有穿破浆膜层的危险时 HCG 下降速度快:1周左右
有学者认为局部病灶切除是最佳治疗方案,理由是手术不仅可有效终止妊娠,同时可以修补瘢痕缺陷,保留了生育功能
另有学者认为:手术创伤大,目前又无明确资料显示其疗效优于清宫术及药物治疗,故不宜作为CSP 首选的治疗方案(以上充分体现了CSP 目前尚无统一治疗方案)
(2)子宫切除术:
适用于无法控制的大出血如:子宫破裂, 胎盘植入,为抢救患者生命,或没有生育要求的妇女,应该慎重选择。尽量避免。
【预防】 主要方法:认真选择和严格剖宫产指征、重视产后避孕指导 预防关键:提高剖宫产手术质量及缝合技巧 手术缝合避免过密、过多、过紧,尽可能避免
损伤子宫内膜,同时围手术期合理使用抗生素,减少子宫切口不良愈合,避免剖
宫产切口妊娠的发生。
(剖宫产后再孕应常规超声检查,确定胚胎附着部位,尽早明确诊断,终止妊娠,减少大出血及子宫穿孔破裂的危险。)
【病理诊断标准】:
手术后将切除的病灶送病理检查, 子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP 。
【护理】
1心理护理
由于患者在手术前的心理压力比较大,这时需要护理人员及时与患者和患者家属做好沟通交流,对他们提出的问题给予详细耐心的讲解,并重点介绍这类手术安全性以及护理方案,同时介绍相关的成功病例和术后恢复情况,增强患者的自信心和消除紧张的心理反应,使其
[1]主动配合治疗和护理。
2生活护理
为了预防腹压增加或体位改变,应多嘱咐患者注意休息,以免引发活动性出血。为预防大便用力、腹泻造成内出血情况,在患者日常饮食中,禁止使用生硬、冷或辣等刺激性食物。
[3]为保持大便通畅,可多食用水果和蔬菜。
专科护理
1术前准备
按照医生嘱咐术前给予常规化验和检查,准备好会阴部和穿刺处皮肤,准备血液,抽取
[2]血交叉,在术前8h 内禁食禁水,进行药物过敏试验,留臵导尿。有护理人员讲解此项手
术的方法、目的、注意事项和优点,让其了解手术的安全性和有效性,医护人员用激励的关心患者,增加其信任感,消除恐惧的心理反应,主动配合治疗。
2术中护理
向患者讲解使用药品时会产生不适感,如栓塞剂、对比剂、甲氨蝶呤等,尽量减轻患者的不适感,如在注射甲氨蝶呤时,注射速度应控制在患者无不适感为宜。尽量延长药物在子宫内的停留时间,使药效充分发挥,从而提高治疗效果
3术后护理
(1)生命体征:密切观察患者生命体征的变化,进行心电监护。观察并记录患者的血压、
[3]心率、呼吸、体温的变化,30min/次,至少检查6次,待平稳后观察时间可改为4h/次。
(2)穿刺部位护理:手术结束1d 后密切观察穿刺部位的情况,敷料需保持干燥,避免出现活动性出血,若在穿刺点出现渗血现象,应及时向医生报告。观察足背动脉的搏动,30min/
[5]次,以及肢体的色泽、温度和触觉状态,若出现异常情况及时向医生报告。(3)阴道流血
[6]护理:密切观察阴道流血的性状、颜色和量,若发现异常情况及时向医生报告。术后擦冼
[7]会阴部位,2次/d,并指导患者外阴保持清洁,避免发生感染。(4)导尿管的护理:导尿
应持续1d ,注意加强护理导尿管,保持其通畅,避免脱落、受压、变形,同时观察尿量、尿色。(5)饮食护理:术后6h 患者则可进食,多食用营养丰富的食物,如高蛋白、高维生素、富含铁质类的饮食,包括鸡汤、鱼汤、瘦肉、水果、蔬菜等。增强患者体质加快康复速度。
[8]为了促进对比剂的排除,平时患者需多饮用水。
出院指导:对患者及家属进行流产后保健知识教育,术后一月禁止性生活,避免重体力劳动及盆浴,加强个人卫生,定期复查。
甲氨蝶呤药物的副反应
1可引起骨髓抑制和黏膜反应
在临床使用中,甲氨蝶呤的主要毒性为骨髓抑制和黏膜反应。甲氨蝶呤引起的骨髓抑制为剂量限制性毒性,表现为白细胞和血小板减少,严重者出现全血细胞减少,一般发生在用药后的4~14天,21天后恢复; 甲氨蝶呤还可造成黏膜损伤,常出现胃炎、口腔溃疡及腹泻等,黏膜炎为甲氨蝶呤的剂量限制性毒性。
此外,甲氨蝶呤的副作用还有:肝脏损害,有些患者用药后会出现一过性肝功能异常,长期用药可引起慢性肝纤维化; 胃肠道反应,如胃炎、腹泻、便血等; 还可导致脱发、皮炎、色素沉着,鞘内注射可引起化学性蛛网膜炎。
2减轻预防毒副作用
补充叶酸可以减少甲氨蝶呤的毒性。为减轻甲氨蝶呤的骨髓毒性,不论是用大剂量治疗白血病等肿瘤疾病,还是减少剂量后治疗类风湿性关节炎,使用甲氨蝶呤后配合补充服用叶酸片,可以起到保护正常细胞的作用。减少剂量或者改变给药方式可能会减轻副作用。
一般只在口服用药没什么效果或者胃肠道副作用很大时才用注射方式给药。每周用药不能超过一天以上。使用过于频繁,会造成严重的副作用。如果每周只用小剂量的话,一般不会出现白细胞降低,也很少会产生严重的副作用。
为减少毒性作用,使用甲氨蝶呤后,有必要定期做些辅助检查。在开始用药以前,要抽血做些常规化验,包括肝炎的有关检查、拍胸部X 线片等; 服药以后,定期查血常规。刚开始用药时要查得勤一些,使用维持剂量时,检查的间隔可以长一些。要定期检查血象、监测肝脏和骨髓改变。
由于怀孕的妇女使用甲氨蝶呤可能会导致新生儿缺陷,因此育龄妇女使用甲氨蝶呤期间必须采取节育措施,不能怀孕。停药后至少等一个月经周期以后才能怀孕。甲氨蝶呤不会影
响生育能力,但是停药至少30天以上再怀孕,才不会影响胎儿的发育。哺乳期间也不要服用甲氨蝶呤,因为它会通过乳汁进入婴儿体内。
同时,在使用甲氨蝶呤前就有肾脏疾病、叶酸水平低等症状,或者本身存在某些感染和使用某些药物,比如复方新诺明时,白细胞降低的可能性也会增加。
由于喝酒会增加肝脏损害的风险,所以在服用甲氨蝶呤期间不要喝酒。
骨髓抑制详见PPT
作文六:《手术切口》2700字
手 术 切 口 的 分 类 及 感 染 诊 断 标 准
(一 ) 切 口 分 类
1. Ⅰ 类 切 口 为 无 菌 切 口 指 局 部 无 感 染 、非 外 伤 的 、未 进 入 空 腔 脏 器 (胃 肠 、 胆 道 、 呼 吸 道 等 ) 的 切 口 , 如 甲 状 腺 切 除 术 、 开 颅 术 及 闭 合 性 骨 折 切 开 复 位 等 。
2. Ⅱ 类 切 口 为 可 能 感 染 切 口 , 包 括 :① 某 些 脏 器 手 术 的 切 口 可 能 受 到 污 染 , 如 阑 尾 、 胃 、 肾 、 肺 、 子 宫 切 除 术 等 ; ② 手 术 区 域 皮 肤 不 易 彻 底 灭 菌 (如 会 阴 、 阴 囊 部 手 术 ) ; ③ 新 近 愈 合 的 切 口 需 再 次 切 开 手 术 , 如 腹 部 手 术 出 现 并 发 症 需 再 次 剖 腹 的 切 口 如 脾 切 除 术 后 大 出 血 需 再 次 切 开 剖 腹 探 查 止 血 等 );④ 伤 口 6h 内 经 清 创 初 期 缝 合 的 切 口 。
3. Ⅲ 类 切 口 为 污 染 切 口 , 包 括 :① 切 口 直 接 暴 露 于 感 染 区 中 或 邻 近 感 染 区 , 如 胃 、 十 二 肠 溃 疡 穿 孔 手 术 、 阑 尾 穿 孔 手 术 、 结 核 性 脓 肿 或 窦 道 切 除 缝 合 的 切 口 等 ; ② 与 口 腔 相 通 的 手 术 , 如 唇 裂 、 腭 裂 手 术 等 ; ③ 某 系 腹 内 明 显 感 染 的 手 术 , 如 胆 囊 积 脓 、 肠 绞 窄 坏 死 等 手 术 。 在 个 别 病 例 中 , 切 口 分 类 有 困 难 时 , 一 般 可 定 为 下 一 类 , 即 不 能 确 定 为 Ⅰ 类 者 可 定 为 Ⅱ 类 ; 不 能 定 为 Ⅱ 类 者 可 定 为 Ⅲ 类 。
二 ) 切 口 等 级
1. 甲 级 以 “ 甲 ” 字 表 示 , 指 愈 合 优 良 , 无 不 良 反 应 的 初 期 愈 合 。
2. 乙 级 以“ 乙 ”字 表 示 ,指 愈 合 欠 佳 ,即 切 口 愈 合 有 缺 点 , 但 未 化 脓 的 愈 合 , 如 缝 线 感 染 (针 孔 脓 点 ) 、 红 肿 、 硬 结 (超 过 一 般 反 应 者 ) 、 血 肿 、 积 脓 、 皮 肤 坏 死 、 脂 肪 液 化 、 切 口 破 裂 等 。 为 了 统 计 缺 点 的 性 质 , 可 在 “ 乙 ” 字 后 面 加 括 号 注 明 情 况 , 如 “ 乙 (血 肿 ) ” 。 3. 丙 级 以“ 丙 ”字 表 示 ,切 口 化 脓 ,并 因 切 口 化 脓 需 将 切 口 敞 开 或 切 开 引 流 者 。
(三 ) 手 术 部 位 感 染 诊 断 标 准
中 华 医 院 感 染 专 业 委 员 会 制 定 的 我 国 医 院 感 染 诊 断 标 准 中 关 于 手 术 部 位 感 染 的 诊 断 标 准 如 下 :
1. 表 浅 手 术 切 口 仅 限 于 切 口 涉 及 的 皮 肤 和 皮 下 组 织 或 于 筋 膜 层 以 上 的 肌 肉 组 织 , 感 染 发 生 于 术 后 30d 内 。 ⑴ 临 床 诊 断 :符 合 上 述 界 定 , 并 具 有 下 列 情 况 之 一 者 :① 表 浅 切 口 有 红 、 肿 、 热 、 疼 或 有 脓 性 分 泌 物 ; ② 临 床 医 生 诊 断 的 表 浅 切 口 感 染 。
⑵ 病 理 学 诊 断 :在 临 床 诊 断 基 础 上 , 细 菌 培 养 阳 性 。 说 明 :① 切 口 包 括 外 科 手 术 切 口 和 意 外 伤 害 所 致 伤 口 。 为 避 免 概 念 上 的 混 乱 , 不 能 用 “ 创 口 感 染 ” 一 词 ; ② 切 口 缝 合 针 眼 处 有 轻 微 炎 症 和 少 许 分 泌 物 不 属 于 切 口 感 染 ; ③ 切 口 脂 肪 液 化 , 液 体 清 亮 者 也 不 属 于 切 口 感 染 。
2. 深 部 切 口 感 染 植 入 物 体 后 30d 内 、 有 植 入 物 (如 人 工 心 脏 瓣 膜 、 人 工 血 管 、 机 械 心 脏 、 人 工 关 节 等 ) 术 后 一 年 内 发 生 的 与 手 术 有 关 且 涉 及 切 口 深 部 软 组 织 (深 筋 膜 和 肌 肉 ) 的 感 染 。
⑴ 临 床 诊 断 :符 合 上 述 界 定 , 并 具 有 下 列 情 况 之 一 者 :① 从 深 部 切 口 引 流 出 或 穿 刺 抽 到 脓 液 感 染 性 手 术 后 引 流 液 除 外 ) ; ② 切 口 自 然 裂 开 或 由 外 科 医 生 打 开 的 切 口 , 有 脓 性 分 泌 物 或 有 体 温 高 于 38℃ , 局 部 有 疼 痛 或 压 痛 ; ③ 再 次 手 术 探 查 , 经 病 理 学 或 影 像 学 检 查 发 现 有 深 部 切 口 脓 肿 或 其 他 感 染 迹 象 ; ④ 临 床 医 生 诊 断 的 深 部 切 口 感 染 。
⑵ 病 理 学 诊 断 :在 临 床 诊 断 基 础 上 , 细 菌 培 养 阳 性 。 3. 器 官 (或 腔 隙 ) 感 染 无 植 入 物 手 术 后 30d 内 、 有 植 入 物 手 术 后 一 年 内 发 生 的 与 手 术 有 关 , 但 涉 及 手 术 切 口 以 外 的 任 何 器 官 (或 腔 隙 ) 的 感 染 , 如 阑 尾 手 术 后 的 隔 下 脓 肿 。
⑴ 临 床 诊 断 :符 合 上 述 界 定 , 并 具 有 下 列 情 况 之 一 者 :① 引 流 或 穿 刺 发 现 脓 液 ; ② 再 次 手 术 探 查 , 经 病 理 学 或 影 像 学 检 查 发 现 涉 及 器 官 (或 腔 隙 ) 有 感 染 的 迹 象 ; ③ 临 床 医 生 诊 断 的 器 官 (或 腔 隙 ) 感 染 。
⑵ 病 理 学 诊 断 :在 临 床 诊 断 基 础 上 , 细 菌 培 养 阳 性 。 说 明 :① 临 床 或 (和 ) 有 关 检 查 显 示 典 型 的 手 术 部 位 感 染 ,
即 使 细 菌 培 养 为 阳 性 , 亦 可 以 诊 断 ; ② 手 术 切 口 浅 部 或 深 部 均 有 感 染 时 仅 需 报 告 深 部 感 染 ; ③ 经 切 口 引 流 所 致 器 官 (或 腔 隙 ) 感 染 , 不 需 再 次 手 术 者 , 应 视 为 深 部 感 染 。
作文七:《切口感染》2100字
围手术期切口并发症的干预方案
一)腹壁切口脂肪液化
脂肪液化是手术伤口愈合不良的主要原因之一。特别是切口处脂肪较多并采用电刀手术时,其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织
的浅表烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性, 同时脂肪组织内毛细血管由于
凝固作用而栓塞, 使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍,
术后脂肪组织发生无菌性坏死, 形成较多渗液, 影响切口愈合。
一般认为具有以下表现者应诊断为切口脂肪液化。
(1)多发生在术后5~7d ,大部分病人除诉切口有较多渗液外,无其它自觉症状;
部分病人于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液,按压切口皮下有较多渗液。
(2)切口愈合不良,皮下组织游离,渗液中可见飘浮的脂肪滴。
(3)切口无红肿及压痛,切口边缘及皮下组织无坏死征象。
(4)渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴,连续3次培养无细菌生长。
原因 推测切口脂肪液化与体型肥胖,并与术中是否使用高频电刀切开皮肤及皮下组织有一定的关系。其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性,同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞,使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍,术后脂肪组织发生无菌性坏死,形成较多渗液,影响切口愈合。另外,切口暴露时间较长,在机械作用如挤压、钳夹等刺激下很易发生氧化分解反应,
引起无菌性炎症反应,使脂肪组织发生液化。
处理原则
应根据切口愈合情况及渗液的多少采取不同的治疗方法。若渗液较少,切口仅
部分愈合不良,只需剪去1~2根缝线,内置以盐水纱条引流,通过换药就可使切口顺利愈合,不要轻易敞开全部切口,以免延长切口愈合时间,增加病人住院时间,从而加重病人的经济负担。若渗液较多,切口不愈合,应及时敞开切口,充分引流并以庆大霉素盐水纱布湿敷,待肉芽组织新鲜后及时行Ⅱ期缝合,
以缩短愈合时间。
治疗
以2% 甲硝唑注射液冲洗后,填塞康复新液纱布条引流,再覆盖无菌纱布,以
胶布固定即可,每日1次。直至切口肉芽组织长满后行Ⅱ期缝合,在治疗期间口服或静滴抗生素预防感染。康复新液为美洲大蠊干燥虫体的提取物,内含多元醇、黏糖氨酸、黏氨酸和多种氨基酸,可促进肉芽组织生长及血管新生,具有修复溃疡创面、使创面迅速愈合的功效,有效缓解疼痛症状,改善微循环。
同时能有效激活创面的免疫、活性细胞,抑菌消炎,通过抑制蛋白质及RNA 的
合成,达到抑菌抗感染的目的,使局部炎性反应轻、渗出力强的特点。
预防 除精细操作、仔细止血、缝合时不留死腔外,作者认为以下处理措施有利于减
少术后脂肪液化的发生。
(1)慎用电刀。对于肥胖病人需用电刀时,应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳,切勿图快以高强度电流切割组织。同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接
触的时间并避免反复切割组织,以免造成大量脂肪组织破坏。
(2)以大量生理盐水冲洗切口,将已坏死脂肪组织冲洗掉,减少术后坏死组织的
量。
(3)缝合时应将皮下组织全层缝合,不留死腔。打结时,动作应轻柔以免切割脂肪组织造成死腔形成。若皮下脂肪组织过厚,估计有脂肪液化的可能,应置橡
皮片于皮下引流坏死物和渗液,24~48h 后拔除。
(4)对于肥胖病人,术后以红外线照射切口,保持切口的干燥有利于预防切口脂
肪液化的形成。
(5)糖尿病患者:血糖控制在7-9mmoml/L,以血糖控制到理想范围后1周手
术为宜。
(6)高血压患者:如血压在160/100mmHg可不做特殊处理,过高则需口服降压
药物。(7)低蛋白血症患者:血清白蛋白在30-35g/L,补充富含蛋白食物,低
于30g/L,则需输入血浆,人体清蛋白制剂予以纠正。
(8)术前血红蛋白在80g/L以上,术前服用激素患者应酌情减量。 切口感染
病因
1、手术野的感染,术前皮肤、器械、敷料消毒不彻底。另外,还有来自患者自
身分泌物的感染。
2、切口局部止血不彻底,形成血肿、无效腔或异物残留,易继发感染。
3、患者本身全身情况差,免疫力低下,如肿瘤、低蛋白血症、糖尿病及其他免
疫系统疾病等。
临床表现 切口出现红、肿、热、痛及硬结,有炎性渗出。深层组织感染常伴有血肿形成和液体潴留,皮肤可无明显红肿,但压痛明显,脓肿形成时有波动感;皮肤脂
肪较厚者可有脂肪液化。
处理
1、局部处理:如发现切口早期感染,可局部消毒后采用。依沙吖啶外敷;若已
形成脓肿,及时拆除缝线,去除坏死组织和异物,彻底引流,待感染控制,创面新鲜后必要时二期缝合。特别注意若若感染发生在术后48小时内伤口红肿明显,周围有蜂窝织炎表现,伴有高热,应考虑链球菌或产气梭状芽孢杆菌感染,应积极选用青霉素、氨苄西林或红霉素等,必要时扩创引流。
2、根据切口细菌培养、血培养等结果应用敏感抗生素。
3、加强支持治疗,纠正贫血、纠正低蛋白血症,调整血糖等。
预防
1、术前备皮:上至剑突下,两侧至腋前线,下达阴阜和大腿上1/3.术前适当时间、适当方法备皮有利于预防感染。
2、术中严格无菌操作,注意保护切口。
1) 尽量减少组织损伤,减少切口内结扎线头,严格止血,缝合时松紧适度,既不留无效腔,又不过紧影响血液循环。
2)估计术后感染机会大的切口,放置引流,污染严重的切口,实行延期一期缝合。
3、围手术期合理使用抗生素。
4、术前、术后加强支持治疗,积极治疗全身疾病和上呼吸道感染。
作文八:《切口感染》3000字
手术室着装
定义:是指在手术室穿戴的手术衣、帽子、鞋套、口罩、手套等
口罩
口罩的主要作用是防止手术人员口腔及鼻腔的细菌播散到患者的手术切口上。口罩可避免患者暴露于医务人员口鼻携带的病原菌,避免医务人员鼻子和口部暴露于血液、其他血液,以及呼吸道分泌物,降低血液、体液等喷溅到医务人员口腔和鼻腔的危险性。
正确的口罩佩戴方法为口罩应覆盖口鼻并防止泄露,口罩必须固定于头顶部和颈部以降低鼻咽部的呼吸道病原微生物播散到患者或无菌手术野的危险性
帽子
帽子可降低手术也被头发以及头皮上掉落的微生物污染,因此在进行手术时必须戴帽子,且帽子应该覆盖全部头发 手套
手套具有双重屏障作用,一方面可防止术者手上的细菌进入手术切口,降低患者SSI 危险,另一方面手套可以保护术者双手,防止术者在手术中感染患者血液,体液中的血源性病原体。自手套应用于外科手术以来,戴手套已成为外科无菌技术的常规操作。书中手套破损可能会导致感染率上升,增加血源性病原体感染的危险性
手术人员术中应该戴无菌手套:术中一旦发现手套破损,应立即更换手套。术中有手套破损高度危险性以及污染会造成严重后果时,应戴两幅手套。手术时间超过4h 时应更换手套。
手术衣及铺单
主要目的是形成无菌屏障,防止工作人员以及患者非无菌区的细菌播散至切口或空气中,保护手术人员免受患者血液、体液污染。
理想的手术衣及铺单材料应满足一下条件:1、防渗透、潮湿后仍能保持有效的屏障功能2、纺织致密、耐磨、抗拉伸,
3、低絮、不易起毛4、不易污染5、洗洁后依然保持有效屏障功能。6、不易燃、不含毒性物质和过敏原7、透气性能良好,有足够的柔韧性,利于活动8、经久耐用、性价比良好 目前临床上使用的手术衣和铺单主要分为一次性使用和重复性使用两大类型。重复使用者主要有传统棉布,具有柔软、多孔、吸湿等优点,但不防液体渗透、易断裂、多絮。无纺布于棉布相比更具有更强的康液体渗透剂抗拉伸能力,但其舒适性相对较差
手术部位消毒
术前皮肤消毒的目标是降低术野皮肤菌落数,保持术中有效的消毒浓度
目前临床常用的手术部位皮肤消毒剂为2%-5%聚维酮碘、聚
维酮碘乙醇凝胶、络合碘等。
理想的皮肤消毒剂首先是安全,其次是刺激小,起效快、持续时间长。使用什么样的皮肤消毒剂作为外壳术前皮肤消毒,应根据患者、手术种类等各种因素权衡使用。 手术缝线
历史上用于缝合的材料有丝、麻以及动物的肠衣、肌腱以及金属银线等。20世纪30年代开始出现合成材料的缝线,目前使用的大部分缝线是聚合物材料制成的。
缝线的选择对减少SSI 有重要的作用,特别是在有植入物的手术中,应选择感染风险低的缝线。另外,缝合技术也是影响SSI 的因素:使用同种材料进行连续缝合较间断缝合的感染率低,可能是由于连续缝合时缝合处坏死的组织量减少,压力分布更为均匀,且残留在伤口内的缝线更少的缘故。另外,在已经发生SSI 的情况下,应尽可能取出切口能的缝线或在清创中改用其他具有抗菌作用的缝线。如银线、抗菌图层缝线。
吸氧
组织中足够的氧分压对组织抗感染、胶原产生和切口愈合上皮花非常重要。白细胞通过氧化杀伤作用消灭吞噬的细菌。皮下组织中氧分压至少达到40mmhg ,才能满足细胞介导的氧化杀伤反应和胶原形成。因此伤口中氧分压降低会增加感染的发生和并可使感染加重
手术过程中保持最佳供养状态,特别是患者手术过程中和复苏期间,血氧饱和度应维持在95%以上。高浓度吸氧应持续到切口关闭后2h ,保证血氧饱和度在95%以上。 手术技巧
手术切口位置和路径选择是成功手术的第一步,也是手术水平的首次表现。手术切口宜越小越好,但应能够给术者足够的暴露空间操作,尤其是清洁-污染或污染手术。
切口的划刀应一次成型:止血时禁用止血钳尖部夹住出血点,对较大出血点,可先结扎待切口缝合前再拆除结扎线:拉钩长时间或过度牵拉均会加重切口局部组织缺血、缺氧和损伤,降低可局部组织的抗感染能力
对于污染或感染手术,局部有较多脓液存在的,在切开应备好吸引器,先切一小口进行吸引,对脓液较少者可用纱布吸除脓液,然后延长切口,以防脓液一处污染伤口。切开后,将其切缘提起拉出外翻于保护巾固定。对伏笔较厚着,可将腹膜切缘钳夹固定于真皮层,应特别注意切口上、下角处的保护隔离
手术操作过程中注意动作轻柔,且其粗暴提拉和剥离。操作中尽量使用器械操作。术中应彻底切除炎症较重、失活的组织、清楚坏死物
最好准备足够的器械,每次只是用一次
手术切口、贴膜
具有防水潮湿、贴肤性强、透明度好的特点,能保证手术时的视野清晰,在长时间手术过程中能保持伤口边缘周围皮肤良好粘贴,防止细菌侧向偏移,能保证手术区无菌状态,从而防止感染,减少并发症,为手术成功提供保证。
使用时机是在常规皮肤消毒,待皮肤完全干燥后,将薄膜展开向两侧伸张。
保温
围手术期低温是指患者的中心温度低于36度,几乎所有使用全身麻醉的患者都会发生低体温。
主要原因是麻醉药物干扰了机体的热调节,其他如患者体表大量暴漏在手术室湿冷的环境中、使用未加温的静脉液体、手术部位的蒸发,以及皮肤准备造成蒸发散热等,也是造成围手术期低温的影响因素
室内温度是预防围手术期热量散失的最重要因素,其决定热量散失的速度。
加热方式:加热毯、循环温水床、加热液体
尽可能及早为预防围手术期患者采取保温会加热措施,结合其他干预措施,可以有效地减少SSI 的发生
输血
输血作为一种替代治疗手段,可用于举证创伤、失血、重症感染和各种出、凝血机制障碍等疾病引起的血容量丢失和血液成分的破坏,广泛应用于临床各个领域
输血显著增加术后细菌性感染危险性,而且与择期手术患者相比,异体输血更易导致外伤患者发生术后感染 输血量于感染呈剂量相关效应
随着血液储存时间的延长,感染发生率也随之增强
手术中应严格掌握输血执政,避免不必要的输血。术中患者出现失血的首要处理应是通过输注晶体液和胶体液以维持正常血容量,而不是立即恢复血红蛋白浓度。只有在低血容量被纠正后为提高血红蛋白浓度和血细胞比容在考虑输注红细胞
电刀
是一种取代机械手术刀进行组织切割的电外科器械。它通过有效电极尖端产生的高频率压电流与机体接触时对机体组织分离和凝固,从而起到切割和止血的目的
高频电刀具有切割速度快、止血效果好、操作简单、安全方便:可大幅度缩短手术时间,减少患者失血量及输血量,从而降低并发症及手术费用,术后疼痛发生率低。但是电刀也有明显的缺点,即于手术刀和剪刀切割组织相比会造成更大的组织损伤。因此在充分考虑患者个体因素的前提下,可考虑优先使用电刀进行皮肤切口
伤口冲洗
用生理盐水、含有消毒剂或抗生素的盐水在手术结束、切口闭合前对切口进行冲洗。通过冲洗的办法去除手术中在切口
边缘出现的微生物或由于环境因素导致切口污染的微生物 聚维酮碘冲洗可降低SSI 发生率。生理盐水冲洗不能够降低SSI 的发生
引流
引流通常用于清除伤口或体腔多余的体液和血液,但是引流过程中,引流管可能会被堵塞,导致引流不畅,利于细菌繁殖,引流量过大还可导致体液和电解质的大量丢失而出现生理功能异常
引流指征:有大量潜在死腔、有坏死或感染组织、止血效果不确定、有瘘管存在或者有大量体液聚集时需进行引流 引流类型:根据方式可分为主动引流和被动引流
根据目的可分为预防性引流和治疗性引流
引流位置:远离手术切口的部位,尽量使用密闭引流而非开放引流
切口闭合方法
是将已经切开会外伤断裂组织、器官进行对合或重建其通道,恢复功能。切口闭合是保证良好愈合的基本条件,也是重要外科手术基本操作技术之一
连续缝合和间断缝合。尤其适用于有感染的创口缝合
作文九:《切口妊娠》4500字
剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南
中华医学会计划生育分会
1978 年 Larsen 及 Solomon 首次报道提出剖宫产子宫切口瘢痕妊娠
(Caesarean scar pregnancy ,CSP )的概念【1】 。近 10 余年,其发 病呈上升趋势,较之宫颈妊娠明显增多。CSP 若未能及早诊断或处理 不当,可能发生严重出血及子宫破裂,以致为抢救患者生命而切除子 宫,使患者丧失生育能力,给妇女造成难以估量的健康损害。如果 CSP 继续妊娠,则发生胎盘植入的风险增加 3-5 倍,且有发生腹腔妊 娠的可能【2】 因此认识这种特殊类型的妊娠并给予恰当的治疗十分重要。 为了更好的诊治 CSP,降低其对妇女生殖健康的危害,中华医学会计划生育分会参考国内外相关文献,制定了“剖宫产子宫切口瘢痕 妊娠诊断与治疗指南” (第一版) ,建议城乡各级提供人工流产的医院 和计划生育技术服务机构参照执行。
一、目标
提高各级医务人员对 CSP 的认识,做到早期发现、诊断 CSP,及 时治疗,降低 CSP 并发症发生率;做好治疗后计划生育服务,避免再次意外妊娠发生。
为达到上述目标,医务人员在接诊有剖宫产史的孕妇时,需要做到以下四点:
1. 具有可能发生 CSP 的风险意识,掌握诊断 CSP 的基本要点;
2. 一旦诊断 CSP,应急诊到有条件的医院住院治疗;
3. 根据患者具体病情,选择恰当治疗措施;
4. CSP 治愈后指导患者立即落实合适的避孕措施。
二、CSP 的定义及风险
孕卵着床于子宫剖宫产瘢痕处称之为剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。诊断标准:宫腔无孕囊、宫颈管无孕囊、妊娠囊位于子宫峡部前壁,膀胱壁与妊娠囊之间缺少肌层,目前国内外学者一致认为 CSP 为异位妊娠的一种极为少见的特殊形 式,是一种特殊的肌层妊娠【3】 Vial 等(2000)又提出 CSP 有两种 不同形式, 一种是孕囊向宫腔生长, 有继续妊娠的可能, 但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。另一种是绒毛深深地植入瘢 痕中,孕早期即发生出血甚至子宫破裂,危险性极大【4】 。
三、CSP 的临床病理类型
1. 胚胎早期停止发育 (1)孕囊局部吸收:瘢痕处子宫内膜因剖宫产手术损伤而发育 不良,孕卵种植于瘢痕处,胚胎可因营养不良而较早停止发育。孕囊较小时,可自行退化吸收,不致引起明显临床症状,或仅有少量阴道 出血而已。 (2)孕囊绒毛剥离:①子宫出血:孕囊较大不易吸收时,绒 毛剥离可引起子宫出血,因着床处肌层较薄且为瘢痕组织,肌壁收缩 不良,断裂的血管不易闭合。出血淋漓或持续,时多时少,或突然大量出血,甚至迅猛如泉涌,导致血压下降、休克。②出血局部淤积: 出血与停止发育的孕囊混合形成包块,包块随出血增加而长大,最终导致子宫破裂,腹腔内出血。③出血流入宫腔:出血向宫腔扩展可导 致宫腔积血,容易误诊为胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。 ④出血淤积颈管: 出血未及时流出而淤积在宫颈管内, 宫颈膨大, 可误诊为宫颈妊娠、难免流产等异常。
2. 胚胎继续发育 (1)早期子宫破裂:孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育,由于囊腔 扩张,突破菲薄的肌层,甚至浆膜层,导致子宫破裂及腹腔内出血。 (2)中、晚期出血:孕囊若向峡部及宫腔生长,继续发育, 迟早会发生胎盘前置、
胎盘植入及一系列与之相关的妊娠中、晚期和分娩期并发症,如晚期流产、早产、子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大出血等。
四、诊断要点
(一)临床表现 剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的临床表现因受精卵着床部位、种植深浅、有无出血、出血时间长短及出血量多少等而不同。 1.症状 (1)正常早孕反应:与正常宫内孕无区别。(2)阴道出血:患者就诊时可无任何异常出血。若有出血,常 常是就诊的主要症状, 可以表现为以下几种不同形式: ①自然情况下: 阴道出血淋漓或持续不断,出血量不多或似月经样,或突然增多,或 表现为突然大量出血,有大血块,血压下降,甚至休克。②人工流产 手术后:表现为手术中大量出血不止,涌泉状甚至难以控制,短时间 内出现血压下降甚至休克。也可表现为术后出血持续不断或突然增加。③药物流产后:用药后常无明显组织排出或仅有少量膜样组织排 出。 药流后阴道出血持续不净或突然增加, 行清宫手术时发生大出血。(3)伴随症状:大多为轻微腹痛或无腹痛。如短时间出血较多, 可出现失血休克症状。 2.体征 大多无特殊体征,发生大出血或子宫破裂时,出现相应体征。
(二)辅助检查 1.B 超显像 B 超检查是确定 CSP 诊断的可靠且简便的检查手段,经阴道超声 更利于观察孕囊与子宫剖宫产切口瘢痕的位置关系;经腹部超声则利 于了解孕囊或团块与膀胱的关系,测量局部肌层的厚度【5】 ;两种超声 联合检查可以更全面了解病情【6】 。 超声显像特点主要有以下几方面【7】 :
(1)子宫腔与颈管内未见孕囊,可见内膜线。 (2)子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。(3)瘢痕处肌层连续性中断,肌层变薄,与膀胱间隔变窄。 (4)彩色多普勒血流显像(Color Doppler Flow Imaging , CDFI) 显示孕囊或不均质团块周围有血流,流速增加。 2. 血 HCG 测定 血 HCG 值与正常妊娠没有差别【8】 ,或因胚胎停育而低于正常。临床上 血 HCG 测定主要用于监测治疗效果。 3. 其他检查:三维超声、MRI 与腹腔镜 一般不作为常规检查方法,仅在特殊疑难病例,诊断困难时应用。
(三) 、鉴别诊断
1. 子宫峡部妊娠 泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠, 因此可以 没有剖宫产史。孕囊向宫腔生长,峡部肌层连续性多无中断,子宫形态正常。
2. 宫颈妊娠 临床表现与 CSP 相似,易混淆,主要依靠 B 超检查鉴别。宫颈妊娠时,宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状,病变局限于 宫颈,不超过内口,宫颈内口闭合,峡部无膨大。宫颈管内可见孕囊 样回声,较少见胚芽、胎心,胚胎多停止发育。有出血者可为不均质中、低回声团。宫腔内膜线清晰而无孕囊。子宫峡部肌层连续、结构 正常。
3. 宫腔内妊娠的难免流产 难免流产时阴道出血常伴有阵发性腹痛,并逐渐加重,很少有严 重大量出血。B 超显像有助于鉴别,孕囊一般在宫腔内,也可移至宫腔下部甚至颈管内,但与宫腔内组织相连。宫腔可有积血,宫颈内口 多开张,但峡部无明显膨大,子宫峡部前壁肌层连续。孕囊排出后出 血即明显减少,腹痛消失,B 超随访子宫很快恢复正常形态。
4. 宫腔内妊娠的不全流产 阴道流血伴有组织物排出,此后持续出血,可有轻微腹痛。B 超 显像不全流产时子宫小于停经周数,宫腔内有不均质回声,也可伴有 囊区,峡部不膨大,前壁峡部肌层连续。
5. 滋养叶细胞疾病 CSP 有出血淤积宫内时,有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可 明显增大,软。B 超显像宫腔内多呈蜂窝状或落雪状、不均质回声, 部分性葡萄胎时尚可见孕囊样结构,无峡部扩张和膨大,子宫前壁峡 部肌层连续,。 对于胚胎停育、子宫出血,孕囊已不可见的 CSP 病例有可能误诊 为绒癌肌层侵润。绒癌较易远处转移,血 HCG 水平一般较高,且有上 升的趋势。必要时定期随访 B 超和血 HCG 测定,结合病史以及检查排出的组织协助诊断。
五、治疗原则
治疗原则为去除病灶、保障患者的安全。根据患者年龄、病情、 超声显像、血 HCG 水平以及对生育的要求等, 提供下列治疗方案。治 疗前必须与患者充分沟通、签署知情同意书。
1. 期待 主要适用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长,患者强烈要 求继续妊娠者。但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘 植入、子宫破裂、子宫切除等危险,一般不采用。应建议患者早期终止妊娠。
2. 甲氨蝶呤(MTX )治疗 适用于一般情况良好的各种类型的 CSP。最常用的药物为 MTX。 (1)全身给药 剂量按体重 1mg/kg 计算,或按体表面积如 50mg/m2, 单次或多次肌肉注射。 每周重复一次, HCG 下降大于 50%, 血 停药观察。 (2)局部应用 剂量为 5-50mg 不等,以 16-20 号穿刺针行囊内 或包块内注射。 (3)MTX 治疗的注意事项 MTX 治疗有效,但疗期长,并且有治 疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子宫出血,必须在有条件进一步处理的医院进行; 在药物治疗中必须采用阴道彩色多普勒超声监 测孕囊或包块周围血流信号的变化,定期测定血 HCG 水平,以了解治疗效果。 如治疗效果满意, 则包块明显缩小, 血流明显减少甚至消失。 血 HCG 下降不满意或高速低阻血流信号持续存在,提示患者对治疗反 应差,应增加药物治疗次数或剂量,或改变治疗方法,同时应注意随 时有大出血的可能【11】 ;应用 MTX 保守治疗的 CSP 患者,在血 HCG 下 降至 50IU/L 或正常后可在 B 超监护下行清宫术【12】 以缩短治疗时间, , 减少大出血的风险;MTX 有致畸作用,治疗后需停药数月后方可再次妊娠。
3. 局部穿刺:适用于同时合并宫内孕,要求继续妊娠者【8】 。以 16-18 号穿刺针穿刺孕囊, 可以单纯吸取囊液, 不用其他药物治疗【10】 ; 或直接针刺胎心搏动处,也可注入适量的氯化钾, 促使胚胎停止发育。
4. 手术 (1)负压吸宫或刮宫术: 对 CSP 行吸宫、刮宫手术常常导致严重的难以控制的子宫出血,因此,一旦确定为 CSP,不可轻易做吸宫或刮宫手术。 对于绒毛种植较浅、孕囊较小并向宫腔生长的病例、或在 MTX 治 疗满意后的病例,可以在 B 超监视下行刮宫。 术前应备有急救方案,如备血、纱布填塞、Foley 氏尿管(18F ) 子宫插入局部压迫(注入 30-90ml 生理盐水,保留 12-24h) 、钳夹宫 颈(3、6、9、12 点)90°旋转宫颈及子宫动脉栓塞等,尽可能保留子宫。 (2)腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术: 在直视下取出孕囊,直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险,因此应有选择性地采取这种治疗方法。对于 已在局部形成较大包块、 血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手 术。 (3)子宫动脉栓塞术【13】 : 经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与 MTX 联合应 用,即术前或术后应用适量的 MTX,以加强治疗效果。 子宫动脉栓塞 24 小时后在 B 超监视下行刮宫手术,尽量清除胎 囊绒毛,加快病变的吸收。此时手术安全,出血很少,超声监视下可 减少子宫穿孔的危险。 (4)髂内动脉结扎或子宫动脉上、下行支结扎:髂内动脉结扎 有
效,但子宫动脉分支的结扎有时效果不理想。 (5)子宫次全切除或全子宫切除:这种方法仅在因短时间大出 血, 为挽救患者生命, 限于条件, 无其他办法可行而采取的紧急措施。
六、随访
1. 患者出院后应定期随访,行超声和血清 HCG 检查,直至 HCG 正常。 2.有生育要求妇女,告知再次妊娠有发生 CSP、妊娠晚期子宫破裂、胎盘植入的风险。
3. 无生育要求妇女,应立即落实合适的避孕措施。
作文十:《阑尾切口》800字
阑尾切口的选择应试分为三种:
一、经典切口:
1。标准阑尾切口:即麦氏点切口,对新手来说,什么体表标志啦,有时不太直观。可以这样大概估计,准备切皮前,将切皮刀放在切口上,刀头搭在髂前上棘上,刀柄搭在脐方向上。此时切片与刀柄相交处即为切口的位置,切口与刀的纵轴垂直,标准切口在刀纵轴上占1/3,下部2/3。
其实,阑尾切口经典的采用麦氏切口的原因是:
1)该处是阑尾在体表的投影位置。
2)该处是三层腹部肌肉以不同方向走行的位置。
3)该处是血管神经最少的位置,也是在阑尾手术时腹壁最不易发生副损伤的部位
2。探查切口:阑尾诊断不能完全明确,或考虑阑尾已经穿孔,腹膜炎比较广泛或已是弥漫性腹膜炎者,采用此切口。其实就是比较小的经腹直肌切口,切口在脐水平下占2/3,脐上占1/3,便于上下延长,充分暴露。
二、目前流行切口:
由于术前诊断水平的提高,特别是目前客观性的、直观性的辅助检查水平的提高,大多数阑尾在术前的诊断已基本明确,或重大的其它脏器疾患可以排除,加上人民对美的要求提高,国外目前比较流行采用右下腹横行切口,从解剖角度来说,与直切口相比,横行切口对腹壁神经的损伤范围较小,对探查的影响也不大。在国外,目前许多以往采用直切口做的大手术现在也采用横切口了,象:乳腺癌根治术及结肠癌根治术。
对某些年轻女性或体型比较瘦小的,也可以采用右下腹沿皮纹方向的横斜行切口,本人也采用过,不会影响今后患者穿比基尼泳装的要求。
三、非常规切口:
对于一些特殊患者,如果诊断明确,切口也可以做在症状最明显的部位,以便于显露病灶。或在手术过程中根据手术本身需要对切口进行了修正或延长的切口,都可归入此类。
总之,在外科手术中,切口的选择应根据病情的不同而具体选择。经典的切口是外科先辈经过多年的艰苦劳动,经验的总结,是有其巨大意义的。但科学是在不停的发展的,创新也是必要的,建立在科学基础上的创新是有意义的。对年轻外科医生来说,首先要学的是经典,然后才是创新。
道可道,非常道。名可名,非常名
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